ТОКСИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ.

ТОКСИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ.

Почки, как и печень, играют значительную роль в биотрасформации большинства токсических веществ, активно участвуют в их метаболизме и выведении из организма. В основном выведение токсических веществ и продуктов их распада осуществляется почками посредством фильтрации, секреции и экскреции при участии сложных трансферных систем. Этим объясняется выведение почками ряда нерастворимых в воде токсических веществ и накопление в структурах почек концентраций, которые превышают таковые в плазме крови. Участие почек в превращении токсических веществ в организме создает условие для обширного и длительного контакта этих веществ с почечными структурами. В ряде случаев повышенная концентрация, изменения химического состава и физических свойств приводят к поражению данных структур и возникновению болезненных состояний, нередко существенно отличающихся от спонтанной патологии почек.

Механизмы поражения почек токсическими веществами могут быть различными. Играют роль как непосредственно поражающее действие в результате собственной токсичности вещества или продуктов его распада, превышение допустимой концентрации, так и аллергический механизм поражения.

Характер и степень поражения почек различными токсическими веществами в значительной степени зависят от химического состава последних, их количества, способа поступления в организм и т. д. Большое значение имеет как состояние почек, так и общее состояние организма. Почки, в которых уже имеется патологический процесс, чаще и тяжелее поражаются даже при воздействии низких концентраций токсического вещества. Фактически поражение почек могут вызвать все экзогенные вещества химического или биологического характера. Приводим наиболее важные группы нефротоксических факторов:

 Тяжелые металлы и их соединения ртуть, висмут, уран, кадмий, свинец, золото, мышьяк, железо, серебро, сурьма, медь, калий, бериллий.

 

Органические растворители тертахлорметан, тетрахлорэтилен, метанол, 2-этаоксиэтанол.

 

Гликоли этиленгликоль, этиленгликольдинитрат, этилендихлорид, диэтиленгликоль.

 

Лекарственные средства сульфаниламидные препараты, антибиотики, анальгетики, антиокоагулянты, противосудорожные, мочегонные средства.
Диагностические средства различные средства, используемые в более высоких концентрациях для урографии, реновазографии.
Пестициды дифенил, хлорированные углеводороды, соединения фосфора,
Ненормальные концентрации физиологических субстанций кальций, мочевая кислота, калий.
Физические агенты радиация, электрошок, травма
Различные другие химические соединения эфир, окись углерода, грибы, укусы ядовитых животных и насекомых, креозол, анилиновые соединения, гемолизини

 Клинические признаки токсической нефропатии могут быть различными. Чаще всего отмечаются лабораторные изменения: протеинурия, гематурия, которые быстро проходят. Однако в зависимости от характера и количества токсического вещества, реактивности организма может развиться тяжелое и необратимое поражения почек. Среди токсических поражений почек ведущее место занимают лекарственные нефропатии. В последнее время их число значительно увеличилось. В отличие от других токсических нефропатий лекарственное поражение почек редко бывает чисто токсическим, в большинстве случаев имеет место аллергический компонент. В связи с богатой васкуляризацией почек аллергические феномены протекают преимущественно как тяжелые, даже некротические васкулиты, нередко с обширным поражением интерстициальной ткани. Аллергенами могут быть как макромолекулы (сыворотки, вакцины, ферменты, гормоны), так и множество микромолекул (сульфаниламидные препараты, антибиотики и др.).

Лекарственные поражения почек чаще проявляются синдромом острого гломерулонефрита или острой почечной недостаточности. Длительная медикаментозная терапия может вызвать нефротический синдром, хронический интерстициальный нефрит, тубулопатии, ретроперитонеальный фиброз, нефролитиаз. Острые лекарственные нефропатии чаще развиваются на фоне общих проявлений медикаментозной аллергии как немедленного (анафилактического), так и замедленного (сывороточная болезнь) типа.

Острый лекарственный гломерулонефрит чаще осложняет сывороточную болезнь, иногда возникают после лечения сульфаниламидными препаратами, бутадионом. Развивается на фоне общих симптомов аллергии или через несколько дней после их исчезновения. Проявляется остронефритическим или нефротическим синдромом, иногда приобретает быстро прогрессирующее течение.

Сочетание подострого гломерулонефрита с лихорадкой, артральгиями, тяжелым поражением кожи и слизистых оболочек (синдром Стивенса -Джонсона) характерно для сульфаниламидной нефропатии, вызывающей некротизирующий ангиотензит мелких почечных артерий и артериол. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (близкий к подострому) с яркими общими аллергическими симптомами или без них индуцируется гидралазином, пеницилламином. Тяжелые формы лекарственной нефропатии могут осложняться острой почечной недостаточностью, которая в основном обусловлена острым канальцевым некрозом, острым интерстициальным нефритом, внутрисосудистым гемолизом, закупоркой канальцев кристаллами мочевой кислоты или сульфаниламидных препаратов, двусторонним кортикальным некрозом, гепаторенальным синдромом, гемолитическиуремическим синдромом, гиперкальциемией. Острый лекарственный канальцевый некроз могут вызывать полимиксин, неомицина сульфат, гентамицин, цефалоридин, тетрациклины, ренгеноконтрастные вещества. Последние оказывают не только прямое токсическое действие на извитые канальцы, но и вызывая урикозурию, могут индуцировать мочекислую блокаду почек. Кроме того, триомбраст (уротраст, урографин, верографин) может осаждаться на цилиндрах, образуя преципитаты и вызывая интралюминальную обструкцию канальцев. Острая почечная недостаточность, развившаяся вследствие применения рентгеноконтрастных веществ, чаще наблюдается при миеломной болезни, сахарном диабете, сердечной недостаточности у лиц со сниженной фильтрационной способностью почек, после введения больших доз контрастного вещества (ангиография, коронарография), при проведении исследования в период дегидратации.

«Аминогликозидный» острый канальцевый некроз отличается острыми клиническими проявлениями. Нефропатия характеризуется олигурией, гипостенурией с потерей натрия с мочой, минимальной протеинурией, микрогематурией, нередко сочетается с поражением внутреннего уха.

Почечная недостаточность нарастает постепенно и, как правило, обратима после отмены препарата. Острый канальцевый некроз, индуцированный рентгеноконтрастными веществами, характеризуется более быстрым нарастанием азотемии и тяжелым прогнозом.

Острый интерстициальный нефрит- наиболее частая причина острой почечной недостаточности. Проявляется тупой болью в области поясницы, полиурией, умеренной протеинурией тубулярного или смешанного типа, асептической лейкоцитурией. Характерно раннее прогрессирующее нарушение концентрационной способности почек с быстрым уменьшением фильтрационной функции и нарастанием азотемии без олигурии (так называемая неолигурическая, нередко обратимая форма острой почечной недостаточности). Нередко наблюдается миоглобинурический или гемоглобинурический нефроз с соответствующими изменениями в моче. Двухсторонний кортикальный некроз – редкое тяжелое осложнение лекарственного шока. Клинически проявляется олигурией с быстро прогрессирующей уремией, развивающейся на фоне интенсивной боли в области поясницы, макрогематурией, нередко массивной неселективной протеинурией, лихорадкой. Прогноз крайне неблагоприятный. Гемолитически – уремический синдром осложняет терапию цитостатическими средствами (фторурацил), наблюдается при применении экстрогенсодержащих контрацептивов. Проявляется артериальной гипертензией (нередко злокачественной), прогрессирующей уремией, гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Гепаторенальный синдром часто развивается при назначении больным циррозом печени натрийуретиков или нестероидный противоспалительный препаратов. Характеризуется олигурией, гипотензией, быстро нарастающей азотемией в сочетании с прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью. При этом часто наблюдается менингеальные и энцефалопатические явления, картина токсического поражения (отравления) кишечника.

Диагностика токсических нефропатий основывается на данных клинического и биохимического исследований крови (внутрисосудистый гемолиз, анемия с ретикулоцитозом, непрямая гипербилирубинемия, гиперкалиемия, эозинофилия). Для ранней диагностики острого канальцевого некроза имеет значение обнаружение гипостенурии, протеинурии тубулярного типа и экскреции с мочой лизосомальных ферментов и ферментов щеточной каемки. Основной принцип лечения токсических нефропатий – отмена нефротоксического препарата (или устранения поступления экзотоксина), выведение его из организма, борьба с шоком, острой почечной недостаточностью.

При быстро прогрессирующей острой почечной недостаточности необходима активная терапия. При остром интерстициальном нефрите, остром гломерулонефрите, гемолитической почке показаны большие или сверхвысокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон по 1 мг/кг). Для элиминации антигена используют гемосорбцию, плазмаферез, гемодиализ (менее эффективен).

При гемолитически- уремическом синдроме и в начальной стадии кортикального некроза используют гепарин и антиагреганты (курантил), плазмаферез, переливание свежей (свежезамороженной) плазмы крови. При выраженной острой почечной недостаточности лечение проводят на фоне гемо- или перитонеального диализа. При мочекислой и сульфаниламидной блокаде почек необходимы обильное щелочное питье, внутривенное введение натрия гидрокарбоната, магнита, фуросемида, аллопуринол, ингибиторы карбоангидразы (диакарб). При упорном течении нефротического синдрома (кризанолового, пеницилламинового, литиевого, ртутного) применяют глюкокортикостероиды. При токсической форме острой почечной недостаточности (особенно при интоксикации хлорированными углеводородами) на ряду с комплексным лечением применяют методы, корригирующие острую печеночно-клеточную недостаточность (включая перфузию через гетеропечень). Лечение больных токсическим гломерулонефритом и тубулоинтерстициальной нефропатией сложно. При гломерулонефрите, индуцированном сольвентами, и кремниевой нефропатии иммунодепрессанты эффективны только в отдельных случаях.