Сколиотическая болезнь (Сколиоз)

Сколиотическая болезнь

Сколиоз боковое искривление позвоночника (во фронтальной плоскости) вместе с его торсией (вращением вокруг своей оси).

Чтобы четче себе представить эту патологию вспомним Риголетто с одноименной оперы Д. Верди, Вадима у М. Ю. Лермонтова, где в частности читаем: «В толпе нищих был один – горбатый и кривоногий, но члены его казались крепкими и привыкшими к трудам этого позорного состояния… Он был безобразен, отвратителен, но не это пугало людей, в его глазах было много ума и огня…». Квазимодо в «Соборе Парижской богома- тери» Виктора Гюго имел разнообразную врожденную ортопедическую патологию, при этом он страдал врожденным сколиозом. «… Вынув ребенка из мешка, он обнаружил, что это действительно уродец, – пишет автор. – У бедного мальчика на левом глазу оказалась бородавка, голова ушла в плечи, позвоночник изогнут дугой, грудная клетка выпячена, ноги искривлены; но он казался живучим, и хотя было трудно понять, на каком языке он лепетал, его крик свидетельствовал о здоровой силе. Чувство сострадания усилилось в Клоде при виде этого уродца… Он крестил своего приемыша, и назвал его КВАЗИМОДО…Одноглазый, горбатый, он был лишь «почти» человеком (куазимодо от латинского – почти, как будто бы)». И в другом месте романа: «Выступающие углы его тела как будто бы были созданы для того, чтобы вкладываться в вогнутые углы здания, и он казался не только обитателем собора, но и естественным его содержанием».

Сколиоз весьма распространенное заболевание. Им страдает по разным авторам от 1,3% до 40,9% всего населения. Из них нуждается в лечении около 10%. Жители сель- ской местности болеют реже (6,6%), чем городские (12,7%). Девочки болеют чаще маль- чиков, и это отношение составляет от 3:1 до 6:1. По данным НИИТО МЗ РБ среди детско- го населения г. Минска сколиоз встречается у 10%.

Теории возникновения сколиоза (по Мовшовичу):

Мышечно-связочной недостаточности: быстрый рост ребенка в определенные периоды жизни приводит к тому, что мышечная сила «не успевает» за ростом костей в длину. Развивается мышечная слабость вообще и мышечного корсета в частности.

Дисфункция эндокринных желез, возникающие у ребенка в период полового со- зревания, могут приводить к развитию сколиоза.

Дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Патология спинного мозга, проявляющаяся определенной микро симптомати- кой, может приводить к развитию сколиоза.

Этиологические формы сколиоза

По Мовшовичу: По Кобу:
·         Диспластический; ·         Идеопатический;
·         Идеопатический; ·         Миогенный;
·         Врожденный; ·         Неврогенный;
·         Неврогенный; ·         Врожденный;
·         Статический. ·         Вторичный от пеорвичных заболева- ний грудной клетки, суставов, ко- нечностей.

По Казьмину:

  • Диспластические (дискогенные). В основе их возникновения лежит диспластический синдром. В эту группу включаются идиопатические, диспластические и врожденные, так как у них выявляется единство происхождения, в основе которого лежит нарушение мета- болизма в соединительной ткани.
  • Гравитационные;
  • Миотические (неврогенные).

Этиология идеопатического сколиоза

Истинная причина возникновения сколиотической болезни до сих пор остается не раскрытой, но существует целый ряд теорий этиологии этого заболевания:

  • Асимметрия нагрузки на позвоночник приводит к деформации тел позвонков (А. Паре, Андре);
  • Остеобластическая теория  (Фолькман,  Шанц):  податливость  позвонков  к   нагрузке

(«размягчение скелета»). Этому способствуют эндокринные нарушения;

  • Первичное нарушение роста позвонков (Мовшович, Риссер, Фергюссон);
  • Первичная асимметрия дисков приводит к вторичной асимметрии тел;
  • Дисбаланс мышц спины – естественного мышечного корсета (Вреден, Фрумина, Кус- лик). ЦИТО придерживается мнения, что это результат асимметричной работы мышц спины. Так, на выпуклой стороне искривления позвоночника активность мышц повы- шена, что направлено на сохранение равновесия при искривлении, как своеобразная защитная реакция, При этом у больных выявляется асимметрия в деятельности спи- нальных центров.
  • Первичное поражение нервной системы приводит к искривлению позвоночника. Это подтверждается тем, что 70% больных сиренгомиелией страдают сколиозом. Самое частое при сколиозе – дизрафический статус: высокое твердое нёбо, микрогения, разный цвет глаз, асимметрия глазных щелей, асимметрия развития молочных желез у девушек, асимметрия рефлексов, иногда выявляются патологические рефлексы,    энурез. В норме некоторые из этих признаков выявляются у 5-6% детей, а при идиопати- ческом и диспластическом сколиозе – в 95% случаев, при врожденном – в 100%.
  • Нарушения обменных процессов. При сколиозе выявляется нарушенный обмен гексо- заминогликанов (ГАГ) за счет появления патологического атипичного кислого ГАГ. Ми- неральный обмен при этом не меняется. Уровень щелочной фосфатазы снижается. Энзим- ные нарушения при сколиозе свидетельствуют о наследственном характере  заболевания,1тем более что нарушения обмена веществ у членов семьи больного выявляются чаще, чем сколиоз у них. Нарушается белковый обмен: снижаются альбумины и повышаются глобулины. Нарушения в обмене соединительной ткани могут привести к нарушению её функциональных свойств  и формированию костных структур, ослабевает сопротивляемость диска силам, действующим на позвоночник, развивается слабость связочного аппарата, что приводит к миелодисплазии, в том числе и к дизрафическому статусу.

 

ПАТОГЕНЕЗ СКОЛИОЗА

(по А. И. Казьмину)

Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисков.Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в дру- гую сторону невозможно (рис. 140). Вертикальное положение больного при этом так же невозможно.

Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития бо- лезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело  признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является  вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает выявляемый эпифизеолиз дисков.

  • Что способствует его появлению?
  • Извращение обменных процессов?
  • Вертикальное положение тела человека?

Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления.

Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления  напряжены  мышцы  выпуклой 1стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны (рис. 141).

Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпоз- ного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, что спо- собствует развитию остеохондроза и формированию клиновидного позвонка на вершине искривления.

Патологические факторы развития сколиоза (по Мовшовичу)

  1. Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоноч- ника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), но не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным.
  2. Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславливаю- щий, при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сег- менте позвоночника (обменно-гормональные нарушения, нарушения белкового, углевод- ного, минерального обменов).
  3. Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значе- ние в период формирования структурных изменений позвонков.

1+2+3= прогрессирующий сколиоз.

1+3= непргрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз. 3= нарушение осанки (сколиотическая осанка).

Таким образом, появление и развитие деформации позвоночника зависит либо от нарушения в строении тела (гравитационные), либо от дисфункции мышц туловища (мио- тические, миогенные), либо от изменений, происходящих в межпозвонковых дисках (дис- пластические). Такое разграничение «исходных позиций», с которых начинается сколиоз, позволяет более обоснованно подходить к вопросам прогнозирования и лечения, больных с искривлением позвоночника.

Клиника и диагноз.

Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быст- рого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Бо- лезнь  была  и  раньше,  особенно  при  врожденном  сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными.  Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.1

Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «…чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем…»

Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:

  1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;
  2. Характеризующие торсию позвонков.

Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искрив- ления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.1

При осмотре больного ребенка спереди (рис. 143) следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посад- ки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.

При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне – верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появ- ление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза.

При осмотре больного со стороны спины (рис. 144), прежде всего, необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков.  У  больных  со  сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным  сколиозом и у больных при таком положении  отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным (рис. 144) и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.

Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех  компонентов:  1.  Нижние  углы  лопаток  стоят  не  на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от ли- нии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая).1

Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба (рис. 145), которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой».

Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Целью исследования является установить этиологию, локализацию и сте- пень искривления позвоночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для  контроля лечения.

Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков (рис. 146) и другая врожденная патология.1

Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще – две. В первом случае сколиоз называется простым «С» – образным, а во втором – сложным «S» – образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать.

Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги искривления возможно несколькими способами. Метод Фергюссона – Риссера заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки  от     дуги  искривления, не  участвующие  в её формировании).

В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, про- водя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления ( рис. 147):1

  • I степень сколиоза – дуга до 10°; II степень сколиоза – дуга до 25°;
  • III степень сколиоза – дуга до 40°;
  • IV   степень   сколиоза   –  дуга более 40°.

Возможно определение дуги искривления и другими мектодами. Так, в плоследние годы получил распространение метод Коба (рис. 148).

Определение торсии позвонков проводят по:

  1. Положению основания остистых отростков; По положению основания дужек позвонка.

В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отро- стка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка харак- теризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения (рис. 149).1

Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, располо- женные вверху и латерально от основания остистого отростка. В норме они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может полностью исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка.

По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза.

Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторонний или пра- восторонний определяется по выпуклой стороне ис- кривления, т.е. в какую сторону направлена вы- пуклая сторона).

Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не прогрессирует. У них прогрессирует остеохондроз.

Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз)  на  выпуклой  стороне  искривления   и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутойстороне   искривления   1(рис.    150).В   дальнейшем    он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структураль- ной субстанцией, стойко  сохраняющей искривление.

Симптом Риссера (рис. 151). Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.1

Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.

Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:

180 – разностный угол в положении стоя

180 –  разностный угол в положении лёжа

Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 –   то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник ис- кривился в сторону отсутствия пульпозного ядра, и искривить его в обратную сторону те- перь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления.

Лечение

Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является – консервативный в ам- булаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрес- сирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений.

Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жест- кую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или ме- таллический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе.1

Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необхо- димо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы расстояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребыва- ние ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию суту- лости.

Большое значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочте- ние игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьбе на лыжах, гребле и т.д.

Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, ко- торая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации об- менных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК.

Каждые 2, 5 – 3, 5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль по- звоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуля- цию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой сторо- ны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне ис- кривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов.

У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения

должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов.

В некоторых случаях для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты (рис. 152), которые приводят к увеличению мобильности позвоночника. При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению  сколиотической

деформации позвоночника» (И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приво- дит к гиподинамии мышц и их слабости.

Если при адекватном амбулаторном лечении больного цель не достигается и ис- кривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению.

К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, ко- торые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых слу- чаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в воз- расте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром про- грессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавоч- ные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недос- таточность, обусловленная кифосколиотическим сердцем, что в конечном итоге, без опе- рации, приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) 1После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом кру- ге кровообращения сохраняется. При локализации сколиоза в поясничном отделе больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело         ребенка, они медленно прогрессируют,не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудопоясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние, – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам. Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические на- рушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи.

Виды оперативных вмешательств.

  1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пла- стинок на выпуклой стороне искривления).
  2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов.
  3. Оперативные методы коррекции и стабилизации (рис. 153) сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.)
  4. Косметические (рис. 154) операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину).