РАК ЖЕЛУДКА

 РАК ЖЕЛУДКА

Совсем недавно рак желудка по частоте заболеваемости и смертности занимал первое место среди злокачественных новообразований. Примерно 4 % взрослых людей умирает от этого заболевания. Рак желудка наиболее часто встречается в ФРГ, Японии, Австрии, Венгрии, Бельгии, Италии, реже в США и Канаде. Мужчины заболевают раком  желудка в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. В частоте заболеваемости раком желудка играет роль количество нитратов (Чили).

рак желудка

                   Предраковые заболевания желудка: хронический атрофический гастрит, полипоз, язва желудка, перницинозная анемия, которая обычно сопровождается  хроническим атрофическим гастритом, резерцированный желудок (более 15 лет), аденоматозные полипы, 40 % при d >2 см, иммунодефициты (риск 33 %), инфицирован Н. pylori. Предрак протекает десятки лет, ранний рак- годы, поздний рак- месяцы.

Клинико-анатомическая классификация рака желудка

По локализации:

1. Рак пилоантрального отдела (60-70 %)

  1. 2.   Рак желудка (10-15 %)
  2. 3.   Рак кардиального отдела (8-10 %)

По характеру роста:

  1. 1.   Интестинальный рак (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный).
  2. 2.   Диффузный рак ( инфильтративно- язвенный, диффузный рак фиброзного и коллоидного типа).
  3. 3.   Смешанные формы.

По гистологическому строению:

  1. 1.   Аденокарцинома (железистый рак) (папиллярная, тубулярная, муцинозная)
  2. 2.   Перстневидно-клеточный рак, некоторыми выделяется в отдельную форму.
  3. 3.   Недифференцированный рак.
  4. 4.   Неклассифицируемый рак.

По стадиям заболевания (система ТНМ):

Т-  преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой)

  • Т1-    опухоль поражает слизистую до подслизистого  слоя
  • Т2-    опухоль инфильтрирует стенки до субсерозной оболочки
  • Т3-    опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры
  • Т4-    опухоль распространяется на соседние органы.

Н0-    регионарных  метастазов нет

  • Н1-    метастазы в перигастральные лимфоузлы не далее 3 см края опухоли
  • Н2- вовлечены лимфоузлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий на расстояние более 3 см от края опухоли

М0-   нет признаков отдаленных метастазов

  • М1-   отдаленные метастазы есть.

Метастазирование рака желудка. Регионарное метастазирование происходит по четырем основным лимфатическим коллекторам (по А.В. Мельникову), каждый из которых идет по ходу артерий желудка и включает 4 этапа.

I коллектор собирает лимфу от большой кривизны, передней и задней стенок дистального отдела желудка. Его этапы:

  1. 1.   Лимфоузлы по ходу правой желудочно- сальниковой артерии
  2. 2.   Лимфоузлы ретропилорического отдела
  3. 3.   Лимфоузлы брыжейки тощей кишки
  4. 4.   Лимфоузлы забрюшинного пространства.
  5. 5.    

II коллектор собирает лимфу от малой кривизны передней и задней стенок дистального отдела желудка и включает этапы:

  1. 1.   Лимфоузлы по ходу правой желудочной артерии;
  2. 2.   Лимфоузлы по ходу печеночно- двенадцатиперстной связки;
  3. 3.   Лимфоузлы ворот печени
  4. 4.   Печень.
  5. 5.    

III коллектор собирает лимфу от малой кривизны, а также от передней и задней стенок верхней половины желудка и имеет этапы:

  1. 1.   Лимфоузлы малого сальника
  2. 2.   Лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
  3. 3.   Лимфоузлы забрюшинного пространства
  4. 4.   Лимфоузлы средостения.
  5. 5.

IV коллектор собирает лимфу от дна желудка и верхней половины большой кривизны:

  1. 1.   Лимфоузлы по ходу левой желудочно- сальниковой артерии
  2. 2.   Лимфоузлы желудочно- селезеночной связки
  3. 3.   Лимфоузлы ворот селезенки
  4. 4.   Селезенка

            Метастазирование рака в отдельные органы идет главным образом по кровеносной системе, при этом поражается печень, головной мозг, легкие, плевра, поджелудочная железа, надпочечники, почки, кости. К отдаленным метастазам относятся также метастазы в пупок, метастазы Вирхова (в надключичные лимфоузлы между ножками левой грудинно- ключично- сосцевидной мышцы), Крукенберга (в яичники), Шницлера (в заднее Дугласово пространство).

     Клиника. Все клинические симптомы рака- это симптомы позднего рака.

  1. 1.   Местные симптомы (отрыжка, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, чувство полноты в желудке и тяжести в верхней половине живота).
  2. 2.   Общие симптомы (общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, апатия, отчужденность, потеря интереса к окружающему, к пище, прогрессирующее похудание больного)- так называемый синдром «малых» признаков – А.И. Савицкого.
  3. 3.   Симптомы нарушения функции других органов (дисфагия, периодические вздутие живота, частый жидкий стул).
  4. 4.   Симптом вовлечения в опухолевой процесс смежных органов и структур (выраженные боли в результате прогрессирования опухоли  в поджелудочную железу и солнечное сплетение, икота- при поражении диафрагмы и диафрагмального нерва, неприятный запах изо рта- при образовавшемся свище между желудком и толстой кишкой).
  5. 5.   Симптомы отдаленных метастазов.
  6. 6.   Симптомы осложнений (кровотечение, перфорация стенки органа и развитие перитонита).
  7. 7.   Скрытое кровотечение – ранний симптом позднего рака.

   Клинические формы рака желудка

Все это осложнения позднего рака желудка.

  1. 1.   Гастралгическая – доминирующим симптомом является боль.
  2. 2.   Диспептическая – характеризуется снижением или полным отсутствием аппетита, безразличием к пище, наличием желудочного дискомфорта.
  3. 3.   Стенотическая – при локализации рака в пилороантральной и кардио-эзофагеальной зоне.
  4. 4.   анемическая.
  5. 5.   Кардиальная – протекает под маской ишемической болезни.
  6. 6.   Энтероколитическая (поносы).
  7. 7.   Печеночная – увеличение печени и желтуха.
  8. 8.   Асцитная.
  9. 9.   Немая.

10. Метастатическая.

11. Фебрильная – характерна постоянная лихорадка.

Диагностика рака желудка

  1. 1.   Анамнез, наличие предраковых заболеваний.
  2. 2.   Физикальные методы исследования.
  3. 3.   Лабораторные исследования крови (СОЭ, анемия),желудочного сока (ахлоргидрия), кала на скрытую кровь, карциноэмбриональный Ат (КЭАт, увеличение бета- глюкуронидазы в желудке).
  4. 4.   Рентгенологичекие исследования делудка.
  •     а) рентгеноскопия и рентгенография желудка
  •     б) двойное контрастирование
  •     в) рентгенокинемотография
  •     г) УЗИ желудка наполненного жидкостью, выявление МТS
  1. 5.   Эндоскопическое исследование желудка с проведением эндоскопической биопсии (не менее 7 проб вокруг язвы).
  2. 6.   Лапароскопия.
  3. 7.   ЯМР- томография, КТ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

  1. 1.   Хронический гастрит
  2. 2.   Язвенная болезнь желудка
  3. 3.   Полипоз желудка
  4. 4.   Цирроз печени, гепатиты
  5. 5.   Заболевание поджелудочной железы
  6. 6.   Периферический рак легкого
  7. 7.   Доброкачественные опухоли желудка (лейомиома, фиброма, неврипома, нейрофиброма)
  8. 8.   Все предраковые заболевания.

Клинические признаки неоперабельности опухоли

  1. 1.   Выявление при обследовании больного отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга, в печень, легкие, мозг, пупок)
  2. 2.   Появление симптомом, указывающих на обширное прорастание в соседние органы и метастазирование:

а) наличие асцита (метастазирование по брюшине, сдавление метастазами воротной вены

б) стойкая желтуха (метастазы в головку поджелудочной железы, сдавление метастазами холедоха, метастазы в печень)

в) интенсивные упорные боли в спине (прорастание в поджелудочную железу)

Лечение

     Радикальные  операции

  1. 1.   Субтотальная резекция желудка:

а) дистальная – применяется при локализации опухоли со средней и нижней трети тела желудка и в его антральном отделе, при этом единым блоком удаляется дистальная часть желудка вместе с большим и малым сальником после перевязки а. gastr. Sin в первом сегменте.

б) проксимальная – применяется при небольших опухолях кардии и дна желудка.

  1. 2.   Гастрэктомия- применяется при инфильтративном росте опухоли, независимо от ее локализации, а также при экзофитном раке, расположенном выше угла желудка, и тотальном поражении желудка. При этом желудок удаляют вместе с сальником (как и при субтотальной резекции) и лимфоузлами первого и второго этапов четырех коллекторов.
  2. 3.   Комбинированные операции.

    Поллиативные операции

  1. 1.   Гастроеюноанастомоз (при раке антрального отдела)
  2. 2.   Гастростомия (при раке кардии)
  3. 3.   Озофагофундоанастомоз (при раке кардии)
  4. 4.   Паллиативная резекция желудка.

Лучевая терапия при раке желудка малоэффективна.

Химиотерапевтическое лечение 5-фторурацилом, доксорубицином, митомицином также не дает желаемого эффекта и используется главным образом при IV стадии болезни, а также в тех случаях, когда операция не произведена из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, несогласия больного или возникает сомнение в радикальности хирургического вмешательства. Считается, что химиотерапия подавляет рост опухоли, но мало влияет на продолжительность жизни.

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет при раке дистального отдела желудка 21,6 %, раке тела желудка – 18,8 % раке проксимального отдела желудка- 18,8 %.