Предмет, содержание и методы патофизиологии. Общая нозология.

Предмет, содержание и методы патофизиологии. Общая нозология.

Термин патофизиология происходит от двух слов: «патология» и «физиология». «Патология» в переводе с греческого означает pathos – болезнь, страдание,   logos – учение, наука. «Физиология» – с греческого physis – природа, logos – учение.

Термин «патологическая физиология» впервые использовал L. Gailliot в 1819 году, а утвердил Виктор Васильевич Пашутин, основоположник экспериментального метода в медицине, один из основателей патофизиологии как науки и учебной дисциплины.

Патофизиология – это наука, изучающая конкретные механизмы и общие закономерности возникновения, развития и исхода заболеваний и патологических процессов.

Предмет и содержание патофизиологии.

Объектом исследования патофизиологии служит больной организм, а предметом изучения служит:

  1. Выяснение общих и частных механизмов возникновения, развития и завершения патологических процессов и болезней.
  2. Изучение типовых и патологических процессов. Типовой патологический процесс имеет характерные для него признаки: полиэтиологичность, монопатогенетичность, комплексность, стандартность проявлений. 

Методы патофизиологии.

1. Метод моделирования:

  • –         физическое моделирование (на биологических объектах, на искусственных системах)
  • –         нематериальное моделирование (интеллектуальное, математическое, компьютерное )
  1. Методы клинического исследования.
  2. Метод теоретического анализа.
  3. Врачебное мышление.

Разделы патофизиологии.

Патофизиология включает три раздела:

  1. Общую нозологию
  2. Учение о типовых патологических процессах
  3. Учение о типовых формах патологии  тканей, органов и систем

Общая патофизиология изучает первых два раздела, а частная патофизиология – третий раздел.

Общая нозология. 

Нозология (с греческого nososболезнь) – это учение о болезни.

Общая нозология включает три компонента:

  1. Собственно нозология
  2. Общая этиология
  3. Общий патогенез

Общая нозология рассматривает следующие вопросы:

а) формулирование понятий патологии (болезнь, здоровье, патологический процесс и др.)

б) номенклатуру и классификацию болезней

в) формы возникновения, развития и течения болезней

К основным понятиям общей нозологии относятся следующие: норма, здоровье, болезнь, патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние.

Норма – совокупность различных свойств организма, выражающих оптимальную реализацию  в данном индивиде видового генотипа. Категория «норма» в медицине и биологии представляет оптимум функционирования и развития организма. Сложность в определении для каждого индивида критериев нормы связана с необходимость учитывать: возраст, пол, конституцию, расовую принадлежность, питание и т.д. Необходимо помнить, что категория «норма» не имеет абсолютного выражения. Понятие «норма» шире, чем понятие «здоровье», так как можно быть здоровым, но отличаться от общепринятых критериев нормы (например, роста, массы, уровня  интеллекта и т.д.). 

Здоровье

Здоровье не все, но без здоровья – ничто. (Сократ.)

Здоровье – состояние полного физического, духовного и социального благополучия организма, допускающее наиболее полноценное его участие в различных видах общественной трудовой деятельности, а не только отсутствие болезней и физических  дефектов.

Критерии здоровья:

  1. Уравновешенность организма с внешней средой.
  2. Соответствие структуры и функции.
  3. Способность организма поддерживать гомеостаз.
  4. Полноценное участие в трудовой деятельности.

Болезнь. 

Болезнь – это жизнь при  ненормальных условиях. Р. Вирхов

При воздействии патологических факторов выделяют период жизнедеятельности организма, характеризующийся снижением его адаптационных возможностей, но сохранением гомеостаза – это предболезнь.

Предболезнь – жизнедеятельность организма на грани здоровья и болезни.

Фазы предболезни (по Р.М. Баевскому и В.Л. Карпман).

1 фаза – характеризуется преобладанием неспецифических жалоб при практически сохранной работоспособности; нарушение гемеостаза происходит на уровне информационных и энергетических процессов.

2 фаза – характеризуется метаболическими и структурными изменениями. Это и        есть предболезнь в ее клиническом смысле, когда происходит переход этиологических факторов в патогенетические.

Состояние предболезни может быть выявлено при нагрузочных, функциональных и других пробах.

Болезнь – это процесс, возникающий под влиянием патогенных факторов и выражающийся в комплексе структурно-функциональных и метаболических изменений, нарушении приспособляемости, ограничении работоспособности и социально-полезной деятельности.

Здоровье и болезнь – это два направления жизненного  процесса. К. Рокитанский.

Здоровье и болезнь – ключевые понятия нозологии. Болезнь сопоставляют со здоровьем так же, как патологию сравнивают с нормой.

Здоровье и болезнь едины, так как:

  • Здоровье и болезнь две формы жизни;
  • В здоровом и в больном организме происходят приспособительные процессы;
  • Здоровье и болезнь подчиняются всеобщим биологическим закономерностям;

Здоровье и болезнь противоположны, так как:

  • В здоровом организме процессы имеют полезный результат, в больном организме – либо отрицательный, вредный, либо двойственный;
  • Болезнь и здоровье характеризуются своими особенностями.

Формы течения заболеваний.

  1. Ациклическое (прямолинейное)
  2. Циклическое (стадийное) 

Варианты заболевания по продолжительности течения:

  1. Молниеносные (от нескольких минут до нескольких часов)
  2. Острейшие (от нескольких часов до 3-4 суток)
  3. Острые (от 5 до 14 суток)
  4. Подострые (от 15 до 35-40 суток)
  5. Хронические (несколько месяцев и лет)

Стадии болезни.

  1. Латентная (инкубационная)
  2. Продромальная
  3. Разгара заболевания
  4. Стадия исходов:
  • –         выздоровление (полное и неполное)
  • –         осложнение
  • –         рецидив
  • –         ремиссия
  • –         переход в хроническую форму
  • –         смерть

Выздоровление – восстановление нормальной жизнедеятельности организма после болезни.

Полное выздоровление (от лат. restitutio integrum) – характеризуется практически полным восстановлением нарушенных функций организма. Выздоровление не означает возврата организма к исходному состоянию до болезни, при выздоровлении организм приобретает новые свойства, связанные с развитием следовых процессов в аппаратах памяти всех структур (например, развитие приобретенного иммунитета).

Неполное выздоровление – характеризуется сохранением в организме остаточных явлений болезни, отдельных структурных и функциональных отклонений после завершения болезни.

Рецидив (лат. recidivus – возобновляющийся) – возобновление или усугубление симптомов болезни после их устранения или ослабления.

Симптомы рецидива могут повторять первичную картину болезни, но могут и отличатся по своим проявлениям.

Ремиссия (от лат. remissio – уменьшение, ослабление) – временное ослабление (неполная ремиссия) или устранение (полная ремиссия) проявлений болезни. Ремиссия в ряде случаев является характерным этапом болезни.

Осложнениепатологический процесс, состояние или реакция, развивающиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее. Осложнения могут быть: ранние, поздние, специфические и неспецифические.

Обострение – стадия течения хронического заболевания, характеризующаяся усилением имеющихся симптомов или появлением новых. Возможен переход острого заболевания в хроническое.

Смерть – самый неблагоприятный исход заболевания.

Смерть может быть:

  • Естественной
  • Преждевременной:
  • –         насильственной
  • –         в результате заболевания

 

Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние.

Болезнь отличается от патологической реакции, патологического процесса, патологического состояния.

Патологическая реакция – неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на действие обычных или патогенных раздражителей. Патологические реакции развиваются вследствие нарушения реактивности организма и имеют различные патогенетические механизмы.

Патологический процесс – закономерно возникающая совокупность патогенных и адаптивных изменений в организме в ответ на действие патогенного фактора. Совокупность патологических процессов определяет патогенез заболеваний.

Патологическое состояние – стойкое отклонение от нормы структурных, функциональных, биохимических свойств тканей, органов, систем, возникающее под действием повреждающего фактора и мало меняющееся во времени. Патологическое состояние может быть генетически детерминировано, имеет длительное, затяжное течение, прогрессирует, является фактором риска возникновения патологических процессов и болезней.

Этиология.

Этиология (от греч. aetia – причина, logos – учение). Термин этиология ввел Демокрит (470-460 г. до н. э.), основоположник каузального направления в медицине.

Этиология – учение о причинах  и условиях возникновения и развития заболеваний.

Причина (этиологический фактор) – фактор вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты.

Классификация причин.

  1. По происхождению:
  • экзогенные (механические, физические, химические, биологические, психогенные)
  • эндогенные (наследственные и конституциональные)
  1. По интенсивности действия:
  • чрезвычайные
  • обычные
  • индифферентные

Условие ( от лат. conditio – условие ) – фактор (факторы), способствующий, препятствующий или модифицирующий действие этиологического фактора.

Условие само по себе не может вызвать заболевание.

Классификация условий.

I. По происхождению:

  1. Внешние – экологические, бытовые, социальные и др.
  2. Внутренние – пол, возраст, конституция, резистентность, тип высшей нервной деятельности.

Внутренние условия могут иметь наследственный характер, могут формироваться в период внутриутробной и внеутробной жизни.

II. По влиянию на организм:

  1. Благоприятные
  2. Неблагоприятные

Не благоприятные условия усугубляют связь между причиной и следствием и способствуют возникновению заболевания. 

Критика идеалистических и метафизических теорий этиологии болезни.

(История развития этиологических концепций болезней).

Этиологические концепции прошлого, имели гигантское значение и современная синтетическая теория причинности в патологии пользуется их достижениями, хотя в самом начале эти полярные теории противоречили друг другу (И. Ньютон – дальше всех видеть в науке ему позволила только счастливая возможность стоять на плечах гигантов).

  1. 1.     Монокаузализм  (mono – один, causa – причина) – механическое учение, признающее значимость только причин и отрицающее роль условий в возникновении заболевания. Во второй половине XXI – начале XX века произошел прорыв в области частной патологии – происходило накопление большого объема конкретных данных об этиологии «заразных болезней» (Р. Лериш «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера »). Увлечение монокаузализмом доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую–либо бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудительной причиной болезни. История вручения N P знает случай вручения награды в этой области медицины за открытие паразитарной причины рака желудка (в 1926 премию получил датский  патолог И. Фибигер, установивший, как казалось, причинно – следственную  связь между паразитом тараканов круглым червем Spiroptera и возникновением карциномы желудка у крыс. Через 2 года японский автор Фудзимана опроверг эту связь между нематодами и раком и показал, что эффекты, отмеченные Фибигером, связаны с особенностями питания и реактивностью его подопытных крыс, а не с экзогенным элементом ).

Отрицательное значение монокаузализма.

1. Сторонники этого направления считали причинную связь – единственной, но  она часть  всеобщей связи.

2. Превращали каузальную связь в чисто механическую.

3. Не признавали значимость условий.

4. Сводили на нет роль врача.

Положительное  значение монокаузализма.

1. утверждение преимущественной роли причинного фактора (т.е. главного). В каждом конкретном случае мы действительно видим приоритет причинного фактора – он ведет к основному звену патогенеза в болезней.

2. Другое завоевание монокаузализма – этиотропный принцип лечения и профилактики. Акцент  на этиотропном принципе оправдан, но не абсолютен (Эрлих – предложил лечить сифилис у человека химиопрепаратами, но – профилактические прививки – не искоренили туберкулез).

2. Кондиционализм  (от лат. condicio – условие)  – субъективное идеалистическое направление в медицине, отрицающее объективную причинность возникновения болезней и  подменяющее категорию причины понятием суммы равноценных по значению условий. Концепция кондиционализма прямо противоположно монокаузализму.

Первые бреши в системе монакаузализма были сделаны из-за успехов той же бактериологии (Л Пастер провел классические опыты, показавшие, что для преодоления видовой невосприимчивости к сибирской язве у кур, их надо подвергнуть переохлаждению, т.е. показал возможность условий принципиально изменить результат действия причинного фактора болезни).

Отрицательное значение кондиционализма:

1. Кондиционалисты оьеспечивают значение конкретной причины той или иной болезни.

2. Полностью приравнивая причину к прочим условиям.

  1. 2.     Они считают болезнь случайным стечением обстоятельств, следовательно нет радикального лечения и профилактики.

Положительное значение кондиционализма:

1. Впервые отдали должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни (например вирус ИД- человека вызывает апоптоз СД4– лимфоцитов человека, ограничивает его иммунологическую реактивность → условно патогенные организмы – присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни – провоцирует у человека оппортунистические инфекции. )

2. Понятие факторов риска и антириска – во многих случаях помогает оценить вклад различных факторов в развитии мультифакториального процесса.

3. Под влиянием положительных идей кондиционализма формировался экологический подход к этиологии болезни → экологически обусловленные болезни.

3. Конституционализм –направление, согласно которому решающее значение для возникновения и течения заболевания имеют особенности конституции организма (особенности обусловлены неполноценностью генотипа и передаются из поколения в поколение.)

По Кречмеру телосложение индивидов – 4 типа: лептосомный, атлетический, пикнический, диспластический (два индивида, один лептосомной, другой пикнической конституции, вместе испытывают жизненные невзгоды, но реализуют по разному ).

По Павлову: флегматик, холерик, сангвиник, меланхолик.

По Гиппократу: физический, атлетический, апоплексический.

Отрицательное значение конституционализма:

1. Конституционалисты считали, что медицина увеличивает банк патологических генов.

2. Недооценивали роль окружающей среды.

Положительное значение конституционализма:

1. В настоящее время назрела потребность выработке интегрального критерия, учитывающего все многообразие частных признаков конституции от макроанатомических до молекулярных и психосоциальных. На эту роль претендует биохронологическая концепция Никитюка.

4. Полиэтиологизм – направление в этиологии, согласно которому одна и та же болезнь может быть вызвана различными причинами.

И рад. д-е химических агентов, вирусов → повреждает генетически аппарат клетки – в итоге развивается неконтролируемая пролиферация – опухолевый рост.

Под  термином полиэтиологичность часто кроется незнание этиологии – факторы риска. Необходимо искать причину.

5. Теория факторов – теория, признающая множественность причин и условий их взаимного влияния. Сторонники данной теории подменяют главную причину группой  многочисленных, нередко второстепенных факторов.

6. Болезни цивилизации – авторы данного направления приписывают социальным факторам универсальное значение в развитии патологических процессов.

Болезнь – результат нарушения приспособления организма к социальной среде.

7. Холизм (греч. holos – весь, целый) – учение, согласно которому жизнь человека управляется неким «фактором целостности», от которого зависит здоровье или болезнь.

Терминальные состояния.

Терминальные состояния – обратимое угасание функции организма, предшествующее биологической смерти, когда комплекс защитно-приспособительных механизмов оказывается недостаточным, чтобы устранить последствия действия патогенного фактора на организм.

Характерная черта терминальных состояний  – неспособность умирающего организма  самостоятельно выйти из них без помощи извне, даже если действие этиологического фактора прекратилось.

К терминальным состояниям относятся: преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. В последние годы к терминальным состояниям относят постреанимационную энцефалопатию.

Ведущим механизмом терминальных состояний является гипоксия.

Преагония – это терминальное состояние, предшествующее агонии, характеризующееся развитием торможения в высших отделах ЦНС, проявляющееся сумеречным помрачением сознания, иногда с возбуждением бульбарных центров. Сознание, как правило, сохранено (иногда может быть затемнено, спутано), отмечается снижение рефлекторной деятельности, глазные рефлексы живые. АД снижено, пульс на периферических артериях слабого наполнения или совсем не определяется. Циркуляторная гипоксия, накопление углекислоты ведет к резкому учащению дыхания. Тахикардия сменяется брадикардией, тахипное – брадипное.

Прогрессирует угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлекторной деятельности, нарастает глубина гипоксии во всех органах и тканях – цианоз и бледность кожных покровов. Преобладает аэробный обмен.

Преагональное состояние заканчивается терминальной паузой (прекращение дыхания, резкое замедление сердечной деятельности вплоть до временной асистолии). Апное носит временный характер (от нескольких секунд до 3-4 минут). Считают, что при нарастающей гипоксии головного мозга резко усиливается активность блуждающего нерва – отсюда апное. Терминальная пауза может отсутствовать (при поражении электрическим током). Отчетливо выражена терминальная пауза при умирании от кровопотери и асфиксии.

Агония ( в переводе с греческого agonia – борьба ) – это терминальное состояние, предшествующее клинической смерти, характеризующееся глубоким нарушением функции высших отделов мозга с одновременным возбуждением продолговатого мозга. Развивается после терминальной паузы. Сознание отсутствует, иногда кратковременно проясняется, исчезают глазные рефлексы и реакция на внешние раздражители. Происходит расслабление сфинктеров.

Главным признаком агонии служит появление после терминальной паузы первого самостоятельного вдоха. Дыхание вначале слабое, затем усиливается по глубине и , достигнув максимума, постепенно ослабевает и прекращается совсем. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура – мышцы шеи и лица, то есть появляется “гаспинг”-дыхание (англ. gasping – конвульсивный, спазматический ).       Гаспинг-дыхание – это патологическое дыхание, характеризующееся короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями. Последние агональные вдохи напоминают акт глотания. Агональное дыхание неэффективно (альвеолярная вентиляция при нем не превышает 20% должного значения). Появление агонального дыхания свидетельствует  гипоксии головного мозга и связано с выпадением тормозящего влияния коры на подкорковые центры, межуточный и стволовой отделы мозга. Эти отделы растормаживаются, что приводит к временной активации жизненно важных функций.

Резко изменяется обмен веществ, процессы катаболизма преобладают над синтезом, резко усиливается гликолиз, увеличивается содержание молочной кислоты в органах и тканях, резко усилен распад макроэргических фосфатов. Со стороны органов чувств раньше всего угасает обоняние, затем вкус, зрение, развивается гипотермия.

После брадикардии,  временной асистолии и значительного снижения АД на фоне развивающейся агонии давление вновь несколько повышается (до 30-40 мм рт ст) вследствие возобновления и усиления сердечных сокращений. Однако эти проявления часто кратковременны.

Клиническая смерть ( mors clinicalis ) – это терминальное состояние, наступающее после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающееся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС. Внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание, сердечные сокращения) отсутствуют, но организм как целое еще не умер, в его тканях сохраняются энергетические субстраты и продолжаются метаболические процессы. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга при прекращении кровообращения и дыхания. Умеренная деструкция нейронов, синапсов начинается с момента клинической смерти, но даже спустя 5-6 минут клинической смерти эти повреждения остаются обратимыми (это объясняется высокой пластичностью ЦНС). В обычных условиях продолжительность клинической смерти у человека не превышает 3 – 4 минуты, максимум 5 – 6 минут. Продолжительность клинической смерти зависит от ряда условий: продолжительности умирания, возраста, температуры окружающей среды, видовых особенностей организма, степени активности процессов возбуждения во время умирания.

В процессе умирания и клинической смерти выявляют следующие изменения.

  1. Остановка дыхания, прекращение оксигенации крови, гипоксемия, гиперкапния.
  2. Асистолия или фибрилляция сердца.
  3. Нарушение метаболизма, КОС, накопление в тканях недоокисленных продуктов и углекислоты с развитием газового и негазового ацидоза.
  4. Прекращение деятельности ЦНС.
  5. Угасание функций внутренних органов.

Клиническая смерть завершается биологической смертью.

Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования.

Абсолютные признаки биологической смерти:

  1. Трупное охлаждение.
  2. Появление на коже трупных пятен.
  3. Трупное окоченение.
  4. Трупное разложение.

Реактивность.

Реактивность – свойство организма дифференцированно отвечать на воздействие факторов внешней и внутренней среды. Это динамичное, постоянно меняющееся свойство организма.

Виды реактивности.

  1. Видовая.
  2. Индивидуальная.
  3. Групповая.
  4. Конституциональная.
  5. Половая.
  6. Физиологическая.
  7. Патологическая.
  8. Специфическая.
  9. Неспецифическая.
  10. Иммуногенная.
  11. Неиммуногенная.

По выраженности реакции организма на воздействие выделяют следующие виды реактивности: нормергическую, гиперергическую, гипоэргическую, анергию. 

Патогенез.

Патогенез (от греч. pathos- страдание, genesis- происхождение, развитие) учение о механизмах развития, течения и исходов конкретных болезней и патологических процессов.

Основными характеристиками общего учения о патогенезе являются:

  • Наличие этиологического фактора.
  • Пусковой механизм.
  • Основное звено.
  • Цепной процесс.
  • Порочный круг.
  • Специфические и неспецифические звенья.
  • Местные и общие звенья.
  • Патогенные и адаптивные реакции и процессы.

Саногенез.

Саногенетические реакции развиваются в ответ на действие патогенных факторов и нарушений в самом организме. Данные реакции характерны для всего живого.

Саногенез (от лат. sana – здоровье, genesis – происхождение, развитие) – совокупность защитно-приспособительных реакций, включающихся в организме с момента действия патогенного раздражителя и функционирующих в нем в процессе болезни.

Патоморфоз – стойкое количественное и качественное изменение структуры патологии и клинико-морфологических форм болезней под влиянием различных воздействий в процессе развития человечества (например, исчезновение ряда нозологических форм; появление новых, ранее неизвестных болезней; изменение заболеваемости, течения, исхода).