Подготовка больного к эндоскопическому исследованию

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию

Перед проведением эндоскопического исследования все больные предварительно обследуются с помощью классических риноскопий, а пе- ред проведением эндоскопических операций больным выполняют стан- дартный набор исследований, который включает: общий анализ крови, тромбоциты, время свертываемости и длительности кровотечения (агрега- тограмма или коагуллограмма), реакция Вассермана, глюкоза крови, про- тромбин, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи, ЭКГ, флюоро- графию органов грудной клетки, осмотр терапевта (отсутствие противопо- казаний к операции и наркозу), осмотр стоматолога (о проведенной сана- ции полости рта). При наличии сопутствующих заболеваний проводятся дополнительные обследования по профилю последних.

В ЛОР отделении в день поступления больного осматривает анесте- зиолог, который определяет состояние внутренних органов, психическое состояние и настроенность к операции, намечает план анестезии и преме- дикации. С больным беседует лечащий врач, который разъясняет суть опе- рации. Накануне больному разрешается легкий ужин, на ночь назначается седативный препарат.

Операция проводится натощак. В премедикацию включается раствор морфина гидрохлорид (промедол), атропина сульфат, реланиум (седуксен), димедрол в соответствующих дозировках. Премедикация успокаивает пси- хику больного, уменьшает секрецию слизистых желез верхних дыхатель- ных путей, устраняет нежелательные воздействия избытка гистамина.

Методики оптических рино- и ринофарингоскопий

Положение больного во время проведения риноскопии и ринофаринго- скопии может быть различным: лежа на спине с приподнятой головой и по- вернутой вправо или, сидя в оториноларингологическом кресле со слегка за- прокинутой головой. При осмотре различных отделов носа положение головы может меняться. Врач находится обычно справа в положении стоя или сидя.

Исследование начинают с 4 мм 0° эндоскопа (некоторые с 30°), кото- рый вводят по дну носа. Этот эндоскоп позволяет более панорамно оце- нить полость носа снизу-вверх; состояние слизистой оболочки, носовые ходы, носовую перегородку, наличие выделений (рис. 2.11).

Другие эндоскопы, например, 70° используются более целенаправленно для осмотра верхнечелюстной пазухи, сфеноэтмоидального кармана и т.д. После общего осмотра полости носа эндоскоп продвигают к хоанам для ос- мотра носоглотки (обязательно при каждом исследовании полости носа).

Средний носовой ход исследуют только с применением поверхност- ной анестезии, а при необходимости с анемизацией слизистой и смещении средней  носовой  раковины  медиально.  Обычно  используют  эндоскоп 2,7 мм с 30° или 70° оптикой. Эндоскоп вводят до сфеноэтмоидального кармана — передней стенки основной пазухи. При выведении его оцени- вают состояние соустья основной пазухи, фонтанеллы, воронки, решетча- той буллы, реже видно соустье верхнечелюстной  пазухи, которое скрыто за крючковидным отростком. В заключение осматривают верхний носовой ход и обонятельную щель эндоскопом 2,7 мм с 30° оптикой (рис. 2.12).

Сущность оптической ринофарингоскопии заключается в осмотре носо- глотки через полость носа оптическими риноскопами типа Хопкинса (прямым и угловым). Перед исследованием проводится аппликационная или аэрозольная анестезия 10% раствором лидокаина, затем детально осматриваются внутриносо- вые структуры и полость носоглотки прямой и боковой оптикой (рис. 2.11–2.12).

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Рис. 2.11. Схематическое изобра- жение трех шагов эндоскопиче- ского исследования носа [240]

Рис. 2.12. Схематическое изображе- ние ретроградного исследования среднего носового хода [240]

Осмотр носоглотки начинается с сошника: положение, ширина, состояние слизистой оболочки (особенно в месте перехода с задней стенки на свод). При осмотре хоан обращается внимание на состояние задних концов нижних и средних носовых раковин. При продвижении конца световода до уровня хоан становится хорошо обозримой задняя стенка носоглотки. Для исследования свода и боковой стенки лучше использовать угловые риноскопы (от 30° до 70°).

Амбулаторные эндоскопические операции в полости носа чаще выпол- няются в положении больного сидя или полулежа. Хирург располагается спра- ва от пациента (сидит или стоит). Для обеспечения точных, неутомительных манипуляций хирург должен опираться предплечьем на подлокотник кресла.

Отдельные хирургические действия следует выполнять с той же осто- рожностью и точностью, как и при операциях на среднем ухе. У стоящего хирурга без упора предплечьями трудно добиться сосредоточенности. Все оперативные вмешательства от начала и до конца должны выполняться только под контролем эндоскопа. Использование обычных хирургических методов с начала операции, а затем с эндоскопом не оправдывают себя: разрушаются структуры тканей среднего носового хода, появляется обиль- ное кровотечение, ухудшается видимость оперируемой области.

Для операций используются эндоскопы с 0° и 30° оптикой. В носовом ходе риноскоп должен находиться над инструментом, это обеспечивает хо- рошую видимость, точность движений хирурга и максимальное щажение тканей. Слизистая оболочка не должна травмироваться ни при анестезии, ни при введении риноскопа, аспиратора или инструмента. Даже малейшая трав- ма зоны Киссельбаха может осложнить ход операции (рис. 2.13).

 НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Рис. 2.13. Правильное положение эндоскопа и инструмента по отношению друг к другу [240]

В процессе операции нередко приходится проводить поверхностную по- вторную анемизацию слизистой оболочки, постоянно аспирировать кровь.