ОПУХОЛИ ПОЧЕК

ОПУХОЛИ ПОЧЕК
ОПУХОЛИ ПОЧЕК

I. ОПУХОЛИ ПОЧЕК.

За последние годы опухоли почек встречаются чаще, чем это отличалось раньше, что следует обьяснить значительным улучшением диагностики.

Среди всех больных с опухолью почек доброкачественные новообразование встречается в 6%, злокачественные-в 94%. Почечные раки состовляют от 1, 9% до 2, 4% всех раковых новообразований вообще.

С клинической точки зрения опухоли почек можно разделить на три большие группы в зависимости от места их происхождения: а)опухоли паренхимы б)опухоли полости почек(чашечки и лоханка) в)опухоли оболочек почек Кроме того, на добро – и злокачественные.

Опухоли Доброкачественные Злокачественные
паренхимы почки Эпителиальные опухоли: аденома Гипернефроидный рак (оп. Гравица); Вильмса; саркома.
Опухоли мезенхимного происхождения: миксомы, липомы, гемангиомы. первичные карциномы почки, саркома.
чашечек и лоханки папилломы, антомы. Папиллярный рак, карциномы.
оболочек почки фибромы, липомы. саркомы, фибросаркомы.

Классификация по Т N М, где Т(tumor) – cтадия первичной опухоли.

N – регионарные л/узлы

М – отдаление метостазы.

II. ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ.

Аденома – доброкачественная, обычно малых размеров, редко достигает больших размеров. У – в 3 раза чаще, чем у .

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ:

  • 1. Гипернефроидный рак (опухоль Гравица) составляет 9/10 всех злокачественных опухолей почки. Может занимать часть почечной паренхимы, полюс ее или центральную часть. Опухоль локализуется в в/3 почки в 39%;в с/3-в6%; в н/3-в 32%.

Гипернефроидный рак – образование сферической, куполообразной формы, умеренно мягкой консистенции. На разрезе опухоль имеет пестрый рисунок желтовато-коричневого, местами красного цвета. Опухоли больших размеров содержат некротические и геморратические очаги.Прорастание опухоли почки в лоханку встречается более, чем в 50% случаев.Особая склонность к врастанию в почечную вену и нижнюю полую вену.

В результате прорастания и сдавления больших сосудов почки опухолью возникает нарушение венозного оттока, вследствии чего наблюдается большое расширение вен околопочечной клетчатки.

Гипернефроидная опухоль может содержать очаги некроза, кальцификации, старые и свежие кровоизлияния.

  • 2. Экстраренальный гипернефроидный рак В забрюшинном пространстве, по соседству с почкой, развивается опухоль.

Обычно располагается впереди почки. Почка сдавливается опухолью, но прорастания ее капсулы не наблюдается. Опухоль имеет капсулу:в веществе опухоли некроды и к/излияния .

  • 3. Непернефроидный рак.

К этой группе относятся :

  • а)аденокарцинома
  • б)альвеолярный рак
  • в)скирр

а) : опухоль содержит трубчатые образования, выстланные однослойным эпителием.

б) : опухоль имеет ячеистое строение, ячейки заполнены мелкими, беспо рядочно расположенными опухолевыми клетками. Капсула опухоли выражена слабо. Очень редко дают метостазы в костную систему и в то же время отличаются большой злокачественностью.

в) : опухоль плотной консистенции, серого цвета, пронизана белыми тяжами.

  • 4. Саркома.Истинные саркомы почечной паренхимы очень редки. Они могут быть круглоклеточные, веретенообразные и смешанные. Смешанные саркомы крайне злокачественны. Редко метостазируют.
  • 5. [1]Смешанная опухоль(опухоль Вильмса). – заболевание детей.

Располагается как в центре, так и на полюсах, занимает преимущественно корковое вещесиво. Имеет круглую форму и окружена псевдокапсулой. Размеры значительны и большой вес. На разрезе – пестрый вид, напоминает тератому с неравномерными твердыми и желатиноподобными кистозными и геморрагическими участками.

Опухоль Вильмса иногда встречается и у взрослых. Для детей раннего возраста характерны смешанные опухоли.

Почка является органом, в котором сравнительно часто возникают метостазы.

Вообще опухоли, способные давать распространенные метостазы, часто сопровож даются метастазированием и в почки. Среди таких опухолей следует назвать бронгогенные раки, злокачественные меланомы, рак молочной железы, печени, опухоли надпочечника, легких, щитовидной железы.

II. ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА.

Встречаются реже, чем опухоли паренхимы. Среди новообразований папилломы встречаются в 30%, папиллярный рак

– в 45% плоскоклеточный, эпидермоидный рак в 24%. Остальные виды опухолей являются большой редкостью.

1. Папилломы – ворсинчатые опухоли, не прорастающие стенку лоханки и ее чашечек.

2. Папиллярный рак отличается от папилломы меньшими и короткими ворсинками и более широким основанием. Часто прорастает все слои лоханки, вследствии чего последняя становится плотной. Папиллярные новообразования почечной лоханки обычно имеют связь с подобными образованиями в мочеточнике и в мочевом пузыре (до 50%). Для папиллярных опухолей характерно метастазирование их в нижележащие мочевые пути. Такое МТS – не происходит по межтканевым щелям подслизистого слоя мочеточника, а также путем имплантации отделившихся клеток основной опухоли по току мочи. Это позволяет считать, что все папиллярные опухоли верхних мочевых путей являются различными формами развития одного и того же прогрессирующего опухолевого процесса.

3. Плоскоклеточный рак лоханки имеет бугристый вид, без ворсинок, с очагами некроза. Характерным являются прорастание опухоли в окружающую клетчатку и метастазирование в отдаленные органы.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ.

МТS – не осущесивляется гематогенно и лимфогенно или путем имплантации кусочков опухоли по току мочи. Помимо этого для почечных опухолей характерно врастание в почечную вену и в нижнюю полову вену.

Итак, метастазирование в :

  • – легких 32 %
  • – л/узлы 12 %
  • – кости 29 %
  • – головной мозг 6 %
  •  – печень 12 %
  • – кожа 2 %

В МТS – опухолей почек большую роль играют форникальные рефлюксы, когда новообразование прорастает в лоханку и нарушает целость капсулы, одевающей опухоль. Таков генез инвазии опухолевых элементов в кровеносные и л/сосуды почки имеют место особенно часто при гипернефроидном раке и папиллярном.

Саркомы почки распространяются преимущественно по венозной системе и рано дают обширные МtS.

Смешанные опухоли почки у детей МТS-ют не часто и преимущественно в печень, легкие, регионарные л/узлы.

В течении злокачественных новообразований почек различают 4 стадии:

  • I – опухоль ограничена фиброзной капсулой и ее не прорастает
  • II- прорастает фиброзную капсулу или почечную вену
  • III-имеется бластоматозное поражение регионарных лимфоузлов
  • IY -МТS в отдаленные органы.

СИМПТОМАТОЛОГИЯ.

Злокачественные опухоли почек у о встречаются в 2 раза чаще, чем у д и, за ичключением опухоли Вильмса, преимущественно в возрасте 50-70 лет.

Опухоли почек у взрослых.

I. Опухоли почечной паренхимы.

Признаками являются :

– гематурия

– локальная болезненность

– прощупываемая опухоль.

Обратная частота этих признаков характерна для смешанной опухоли, наблюдающейся преимущественно у детей.

наличие у больного классической триады симптомов часто указывает на далеко зашедший процесс.

На I месте стоит макрогематурия (60%), боль (4%);прощупываемая опухоль (38%).

Злокачественная опухоль почки наиболее часто проявляется макроскопической тотальной гематурией . Поскольку при такой гематурии обычно отсутствует болезненное мочеиспускание, то она именуется безболевой, которая нередко является первым и единственным признаком. Тотальная гематурия может повторяться неоднократно, промежутки могут быть различными, нередко гематурия при опухоли почки бывает со сгустками, характер которых зависит от ее интенсивности и от места, где наступает свертывание крови. Для опухоли почки, в отличие от нефролитиаза, характерно то, что вначале наблюдается гематурия, а затем почечная колика(обтурация мочеточника кровяным сгустком).

Гематурия является показанием к цистоскопии. Боль наблюдается чаще всего в далеко зашедших стадиях, когда в процесс вовлекаются окружающие ткани и нервные проводники, носит поющий характер. Острые боли обусловлены вторичным гидронефрозом в результате нарушенного пассажа мочи папиллярной опухолью лоханки или обтурацией мочеточника кровяным сгустком. Боли неврамического характера обусловлены давлением опухоли на расположенные по соседству стволы.

При сдавлении МТS- ими опухолевыми узлами поясничного сплетения возникают очень мучительные боли, иррадинирующие в бедро, половые органы.

3. Пальпируемая опухоль: пальпируется как плотное бугристое образование, имеет четкие границы, наблюдается симптом баллотирования. Почка длительное время сохраняет свою подвижность. Неподвижность ее еще не свидетедьствует о неоперательности, а может быть от вторичных воспалительных процессах в паранефральной клетчатке.

По мере роста новообразования в почке происходит сдавление опухолью окружающих тканей, в том числе и сдавление Y. Testicularis – [1] симптом вари Bкоцеле . Сдавление Y. Testicularis может быть и МТS – или опухолевыми регионарными лимфоузлами у ворот почки, а так же опухолевым тромбом. Если при положении больного стоя и лежа варикоцеле справа остается в одинаковых размерах, то это указывает на далеко зашедший опухолевой процесс. Также отмечается общие симптомы:похудение, t, плохой сон и аппетит, головная боль, неопределенные тупые боли в животе и в пояснице, может быть АД (15%).Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным, она либо постоянного либо интермиттирующего типа.Среди [1]доброкачественных опухолей почечной паренхимы наиболее часто встречается [1] антома ; она часто проявляется гематурией.

Характерно спонтанное, профузное интермиттирующие кровотечение, сопровождающиеся болью.

Показана почечная антография. Основной метод лечения – нефрэктомия.

ОПУХОЛИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ.

Чаще всего возраст 40-60 лет, очень редко дети.

Важной особенностью папиллярного рака лоханки является то, что у 50% больных одновременно выявляется такой же бластоматозный процесс в мочеточнике и (или) в м/п . Следовательно, одновременное поражение почечной лоханки, мочеточника и пузыря папиллярными опухолями – весьма характерное явление.

Основными симптомами являются:

1. Гематурия. Часто интенсивная и иногда со сгустками.

2. Боль (16%) может быть в виде почечной колики в момент гематурии.

Появление постоянных тупых болей при опухоли, не препятствующей оттоку мочи, является плохим прогностическим прзнаком.

3. прощупываемая опухоль. Чаще из-за гидронефроза, а не из-за больших размеров опухоли.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ.

Смешанные опухоли (опухоль Вильмса)почти исключительно наблюдается у детей до 5 лет, даже может быть у новорожденных.В правой и левой почках опухоль Вильмса встречается одинаково часто ; о=д.

Прощупываемая и видимая на глаз опухоль в животе чаще всего является единственным симптомом и в большинстве случаев предшествует боли и гематурии.

Она может быть округлой, удлиненной, гладкой и бугристой. Консистенция равномерно плотная или с участками размягчения. Внутренняя граница часто переходит за среднюю линию живота. При увеличении обьема живота нижние отделы грудной клетки расширяются, постепенно выявляется сеть расширенных подкожных вен.

Опухоль растет быстро, метастазирует и приводит к смерти в течении нескольких месяцев АД наблюдается чаще, чем у взрослых, также имеется исхудание, потеря аппетита.

Исключительно редко встречается у детей папиллярный рак лоханки, а также доброкачественные опухоли почечной паренхимы.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ.

Гипернефроидный рак М ТS-ет чаще всего: легкие 57%; кости 32%; регионарные л/у 41%; печень 27%; надпочечники 11%; ЦНС 11%.

В 8-18% дает Мts в контралатеральную почку.

Негипернефроидный рак: параафтальные л/у, легкие, надпочечники, другую почку, печень, кости.

Папиллярные раки дают имплантационные Mts в мочеточник и в м/пузырь, а также в регионарные л/узлы, легкие, почку, надпочечник, кости, печень.

ДИАГНОСТИКА.

  • 1. Анамнез, жалобы, осмотр, пальпация. Наличие правостороннего варикоцеле говорит в пользу опухоли забрюшинного пространства, опухоли вблизи ворот почки. Варикоцеле при опухоли появляется внезапно, оно безболезненно и быстро увеличивается.
  • 2. Лабораторные данные : ОАМ вне гематурии обычно N, незначительная альбуминурия.
  • 3. Микроскопия осадка мочи на предмет обнаружения в ней атипмчных, бластоматозных клеток.
  • 4. ОАК: СОЭ (особенно при гиепрнефроидном раке), Le-цитоз.
  • 5. Цистоскопия: оперделяем источник и сторону кровотечения, обнаружение ворсинчатой опухоли в устье мочеточника, папиллярная опухоль в м/пузыре.
  • 6. ХЦС: индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой (за счет большой васкуляризации почки)гипернефроидный рак. При папиллярных – отставание или отсутствие выделения индигокармина.

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей значение имеет с-м Шевассю:при катетеризации мочеточника, когда катетер проходит мимо опухоли, по нему выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера за пределы опухоли выделяется чистая моча.

  • 7. Радиоизотопные методы: на скенограммах – холодные поля (не накапливаются изотопы).

8. R- логические методы:

  1. – обзорный : увеличенная тень почки, неровные контуры
  2. – экскреторная урограмма и ретроградная:
  • а)дефект наполнения лоханки или чашечек
  • б)сегментарное расширение л или ч.
  • в)удлинение, вытянутость чашечек и их деформация, а иногда укорочение чашечек.
  • г)увеличение размеров почки.

При папиллярных раках имеет место гидро-или гематонефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек, за счет нарушения оттока мочи.

  • д)общая деформация почечной лоханки.
  • е)наклоненная, как бы запрокинутая, тень ЧЛС.

9. Почечная антография: увеличение диаметра стволовой части почечной артерии, а вблизи опух. узла – обрыв ветвей; R-контрастные “озера” или “лужицы” соответственно расширенным сосудом.

10. Почечная биопсия.

11. УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

  • 1. ТВС : гематурия редко бывает профузной, в моче имеется гной.
  • 2. Гидронефроз: парктически не бывает гематурии.
  • 3. Солитарная киста почки: нет симптомов парктически (иногда гематурия), ответ дают R-лог, УЗИ, антограмма.
  • 4. Поликистоз почек : обычно прощупываются обе увеличенные, бугристые почки.

ЛЕЧЕНИЕ.

Единственным радикальным методом является нефрэктомия.

Показания к нефрэктомии:

1. тяжелая кахексия

2. наличие множественных Мts В зависимости от вида и локализации опухоли почки предпринимаются различные методы оперативных вмешательств.При гипернефроидном раке – нефрэктомия.

При папиллярных опухолях – нефрэктомия + удаление всего мочеточника с иссечением устья, т. е. резекцией мочевого пузыря.

На ряду с удалением почки, должна удалятся околопочечная клетчатка и прилежащие пораженные опухолью л/узлы у ворот почки. Сначала падлежит перевязать почечную артерию, а затем вену.

Также применяют лучевую и химиотерапия.

Виды нефрэктомий:

1. простая нефрэктомия (почка+паранефрит, клетчатка)

2. радикальная нефрэктомия (+л/у от бифуркации до диафранмы) Показания к удалению надпочечника:

  • – опухоль верхнего полюса почки
  • – при повреждении надпочечника
  • – при Мts в надпочечник
  • – при больших опухолях

Лечение смешанных опухолей почки состоит из нефрэктомии +R-терапия, поскольку эти опухоли высокочувствительны к действию R-их лучей.Ранний возраст ребенка не является п/показанием.

Отдельные результаты :

до 5 лет живут -40% дети после нефрэктомии + R-терапия живут 5 лет и более -60%.