НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

  • Диагностика носовых кровотечений

Актуальность изучения диагностики и лечения носовых кровотечений связано с их широким распространением и трудностями при лечении. Носовые кровотечения рецидивируют в 4% случаев и создают реальную уг- розу для жизни больного.

Сведения о носовых кровотечениях встречаются в трудах Гиппократа, Галена и Авицены. В 1808 г. Vogel и Pinel назвали их epistaxis, что в пере- воде с греческого обозначает « каплевидное кровотечение».

В современном понятии носовое кровотечение — это симптом общего заболевания организма или местного поражения слизистой оболочки по- лости носа проявляющееся истечением крови в полость носа.

Эпидемиология: носовые кровотечения занимают одно из ведущих мест среди спонтанных кровотечений, и составляет от 1% до 5% всех госпи- тализированных больных в ЛОР стационары, отмечается их рост [В.П. Паль- чун и соавт. — 3–14,3%, А.Г. Волков, Н.В. Бойко, В.В. Киселев с 4,2% до 5,4%] [12, 17, 27, 29, 120, 199, 200, 216].

Современные теории патогенеза носовых кровотечений: единой тео- рии возникновения носовых кровотечений и их рецидивов не существует.

Имеются данные о различных механизмах возникновения кровотечений.

  1. Механический разрыв сосудов полости носа на фоне артериальной гипертензии.
  2. Изменение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне приема аспирина.
  3. Наличие хронической гиперкоагуляции и непрерывной нагрузки на систему фибринолиза.
  4. Согласно теории патогенеза носовых кровотечений А.Г. Волкова, Н.В. Бойко, В.В. Киселева (2002 г.), одним из главных механизмов возникновения рецидивов носовых кровотечений является синдром локализованного внутри- сосудистого свертывания крови, обусловленным, замедлением кровотока или стазом микроциркуляции. При артериальной гипертензии у всех больных раз- вивается хронический   субкомпенсированный   ДВС-синдром   и  длительное

 

время это не приводят к носовым кровотечениям. Под воздействием различ- ных факторов (травма, физическая нагрузка и др.) на фоне местных изменений возникает локализованное внутрисосудистое свертывание с геморрагическим синдромом и носовым кровотечением, что способствует их рецидивам.

Для определения тактики лечения необходимо определить основную локализацию источников носовых кровотечений. По мнению многих авто- ров, они возникают из нескольких кровоточащих зон полости носа: передне- перегородочные, передне-латеральные, задне-перегородочные, задне – лате- ральные и из дна полости носа.

Более четкое представление о носовых кровотечениях дает детальное изучении строения слизистой оболочки полости носа и ее кровоснабжения. Слизистая оболочка полости носа состоит из эпителия, базальной мембраны и соединительнотканного слоя, который непосредственно прилегает к пери- хондрию. Кровоснабжение носа осуществляется их наружной и внутренней сонных артерий, которые формируют обширные анастомозы. К системе на- ружной сонной артерии относятся — основно-небная и ветви  верхне- губной, носоперегородочной и большой небной артерий, а к внутренней — передняя и задняя решетчатые артерии.

В литературных источниках имеются данные о различных вариантах строения сосудистой сети полости носа. По мнению В.К. Суркова, сущест- вует 3 типа артериального кровоснабжения полости носа:

  1. Кровоснабжение значительной части слизистой оболочки носовой перегородки (передненижний отдел) от основно-небной артерии.
  2. Равноправное кровоснабжение слизистой оболочки — как от основно- небной артерии, так и от решетчатых.
  3. Кровоснабжение передненижнего отдела от ветвей передней ре- шетчатой артерии.

Травма

Рис.6.1. Топография глазничной вены и лицевых вен (по Корнигу)

1 — носолобная вена; 2 — v.angularis; 3 — соединение v.ophtalmica inf. c pl. pterigoideus; 4 — лицевая вена; 5 — общая лице- вая вена; 6 — яремная вена;7 — лицевая задняя вена; 8 — поверхно- стная височная вена; 9 — pl.pterigoideus;10 — нижняя глазничная вена; 11 — пещеристая пазуха; 12 – верхняя глазничная вена.

Венозная сеть довольно глубокая и анастомозирует с окружающими областями и их венозными сплетениями: с наружным носовым сплетени- ем, венами глотки, глубокими венами крылонебной ямки, внутренней че- люстной вены, венами глазницы, а через них — с кавернозным синусом и синусами твердой мозговой оболочки, с венозными сплетениями мягкой мозговой оболочки [177].

Между артериальной и венозными системами существуют артериоло- венулярные анастомозы, которые образуют сосудистое трехслойное спле- тение. Глубокий слой расположен на надхрящнице, средний — в соедини- тельнотканном слое и поверхностный в подэпителиальном слое. Как пра- вило, более густая сеть капилляров находится в хрящевом отделе носовой перегородки, по сравнению с костным отделом [18, 27, 177].

Кровоточащее место носовой перегородки. Это зона расположенная в области хрящевой части носовой перегородки отступя от преддверия но- са ок. 1,5 см и выше 0,5–0,7 см., из которой, как правило, наиболее часто (90–95%) происходят носовые кровотечения, известная как зона Киссель- баха. Первооткрывателем считается Valsalva (1666–1723), который описы- вал в своих работах передне-нижний отдел носовой перегородки как ис- точник кровотечения. Позже эту же локализацию описали Frank (1818), Littl (1879), Hartman (1881), Kisselbach (1884). Поэтому некоторые авторы называют «зоной Киссельбаха», «зоной Литтля». Отечественные авторы (Б.С. Преображенский, Е.И. Ярославский) предлагают нейтральное назва- ние этой зоны — кровоточащий участок или зона.

Травма

Рис. 6.2. Расположение основных артериальных стволов: а — боковой стенки носа; б — перегородки носа:

1 — задняя решетчатая артерия; 2 — носовая ветвь крылонебной артерии; 3  —большая небная артерия; 4 — перегородочные ветви передней решетчатой артерии;  5 — зона Киссельбаха; 6 — перегородочная ветвь верхней губной артерии.

Методы остановки носовых кровотечений

В настоящее время существуют консервативные, хирургические и ком- бинированные способы остановки носовых кровотечений. К консервативным методам относится:  передняя  (рис.  6.3) и задняя  тампонады  (рис.  6.4 а–д), с пропитыванием гемостатическими препаратами (капрофер, аминокапро- новая кислота, трансамин, феракрил), также используются плацента, аллоб- ластные пленки, гемостатическая вискоза,алгинатные пленки, мероцель, гидрогели, наложение синус — катетеров «ЯМИК» [17, 89, 104, 120, 199].

При рецидивирующих носовых кровотечениях используется также при- жигание кровоточащего сосуда коагулирующими веществами или физиче- скими факторами (электрокаустика, лазерная деструкция, фотокоагуляция, электрокоагуляция уни- и биполярными электродами, криовоздействие).

Одновременно с местными способами остановки носовых кровотечений применяются препараты, повышающие свертывающие свойства крови, укрепляющие сосудистую стенку и препараты, стимулирующие защитные силы организма. Кровотечения из задних и верхних отделов полости носа (5–10%) являются наиболее трудными для диагностики и лечения. Они не всегда окончательно останавливаются с помощью консервативных методов. По мнению А.Г. Волкова, Н.Г. Бойко, В.В. Киселева, проанализировав и изучив механизм возникновения носовых кровотечений, одного консервативного лечения недостаточно для временной и постоянной остановки кровотечения.

ТравмаРис. 6.4. Этапы задней тампонады носа

В литературных источниках упоминается множество способов хирурги- ческого и полухирургического лечения рецидивирующих носовых кровотече- ний: методика сегментирования, подслизистая резекция носовой перегородки, отслойка мукоперихондрия перегородки, перевязки сосудов на протяжении, селективная эмболизация, трансмаксиллярная перевязка или клиппирование, вскрытие клеток решетчатого лабиринта .

Развитие микроскопической техники позволило расширить хирурги- ческие методы остановки носовых кровотечений: блокирование кровото- чащих сосудов, ангиотомия .

В последее врямя все чаще используются эндоскопические методики окончательной остановки кровотечений: коагуляция, клиппирование ос- новно-небной артерии в месте ее выхода, селективная эндоваскулярная эмболизация. Отмечено, что использование оптики часто позволяет найти  и коагулировать кровоточащий сосуд при первичном обращении, что из- бавляет больного от тампонады носа. Если источник не обнаруживается, то коагулируются все венозные сплетения дна носа, носовых ходов и раковин.

При поверхностно расположенных кровоточащих сосудах и видимом источнике достаточно выполнить гальванокаустику кровоточащего сосуда, а при рецидивирующих носовых кровотечений из передней решетчатой — задняя этмоидотомия под ндоскопическим контролем с последующей там- понадой. При наличии шипов, гребней, полипов препятствующих хирур- гическому вмешательству, последние необходимо удалить.

Для микрориноскопий можно использовать любой операционный микро- скоп. После обычной микрориноскопии проводится тран-иллюминационная. Источник света от микроскопа выключается свет подается с помощью воло- конной оптики через другую половину носа. При просвечивании передне- нижнего отдела перегородки оценивается состояние эпителия, выявляются сосуды, их направление и глубина залегания. Проводится дифференцировка артерий и вен (вены дают более интенсивное изображение), эррозий и язв, кровоизлияний, телеангиоэктазий, расширенных сосудов, сосудистых спле- тений. Благодаря детальному исследованию зоны Киссельбаха в настоящее время разработан метод хирургической блокировки кровоточащего сосуда (ангиотомия) . Ангиотомию лучше производить в период отсутствия кровотечения. Источник кровотечения из-за узости носового хода, искрив- ления носовой перегородки, недостаточности освещения задних отделов но- са при передней риноскопии не всегда удается определить. В таких ситуа- циях используется оптическая риноскопия.

Учитывая особенности кровоснабжения слизистой оболочки полости носа, характер кровотечения и различную хирургическую тактику остановки массивных носовых кровотечений выделяют две категории ведения больных:

  1. С кровотечениями из решетчатого лабиринта или верхних отделов полости носа (бассейн а.ophthalmica).
  2. С кровотечениями из задних или задне-нижних отделов полости но- са (бассейн а. sphenopalatinathalmica).

При кровотечении из передней решетчатой артерии проводится перед- няя эндоскопическая этмоидотомия с последующей тампонадой ее полости, а при кровотечении из задней-задняя этмоидотомия. При неустановленном ис- точнике кровотечения производятся передняя и задняя этмоидотомии.

Кровотечения из задних отделов носовой полости возникают чаще на латеральной стенке под задним куполом нижней носовой раковины и из носовой перегородки. Если кровотечение из задних отделов носа рециди- вирует, необходимо попытаться найти источник кровотечения с помощью оптической риноскопии и применить один из перечисленных методов ле- чения. Для подхода к кровоточащему месту иногда приходится предвари- тельно удалять гребни, шипы носовой перегородки, полипы.

Кровотечения возникающие после эндоскопических операций (конхо- томия, полипоэтмоидотомия, подслизистая резекция носовой перегородки) возникают  чаще  из  зоны  операции,  поэтому  при  рецидивах используют также полухирургические и хирургические методы остановки (доудаление раковины, полипов и т.д). Если кровотечение из задних отделов носа не останавливается, тогда необходимо прибегнуть к перевязке сосудов на протяжении: внутренней челюстной, решетчатых, наружной сонной, а в исключительных случаях — общей сонной.