МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ.

1 .СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включает: 1)осмотр наружных половых органов, 2)исследование с помощью гинекологических зеркал, 3)влагалищное исследование, 4)двуручное (бимануальное) исследование, 5)прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования, 6)анамнез, 7)жалобы.

  • 1.1.   При осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (варикоз, изъязвления,      выделения,      кондиломы),      состояние      наружного      отверстия мочеиспускательного     канала,     выводных     протоков     бартолиновых     желез, девственной плевы.
  • 1.2.   Исследование   с   помощью   гинекологических   зеркал   производят   после осмотра наружных половых органов. Осматривают слизистую влагалища и шейки матки. Определяют окраску слизистой оболочки, характер секрета,  величину и форму ш/матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области ш/матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвления, опухоли, свищи).
  • 1.3.    При   влагалищном   исследовании   определяют   состояние   тазового   дна, пальпируют  область  расположения  бартолиновых  желез,  прощупывают уретру. Определяют   состояние   влагалища,   влагалищной   части   ш/матки,   подвижность ш/матки, выявляют особенности сводов влагалища.
  • 1.4.  Двуручное влагалищно-брюшностеночное иследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, связочного аппарата матки, тазовой брюшины и клетчатки. Вначале исследуют матку (положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность), по бокам матки – придатки (при физиологии могут и не пальпироваться), связки, патологические процессы в области тазовой брюшины.
  • 1.5.  Прямокишечное      и      влагалищно- прямокишечное      исследование производятся у девочек в случае атрезии или стеноза влагалища, дополнительно к двуручному при опухолях половых органов (рак ш/матки), при восполительных заболеваниях,   наличии   выделений   из   прямой   кишки.   Во   время   исследования определяют   наличие   патологических   процессов   в   прямой   кишке,   ощупывают ш/матки,   тазовую   клетчатку,   крестцово-маточные   связки.   При   прямокишечно-брюшностеночном методе исследуют тело матки и придатки. В случае наличия патопроцесов в стенках влагалища, кишки и окружающей клетчатки производят прямокишечно-влагалищное       исследование       для       определения       опухолей, инфильтратов и др.

2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  • 2.1. Зондирование полости матки производят в условиях асептики и антисептики. Оно позволяет уточнить длину полости матки, проходимость шеечного канала, наличие  стенозов  и  атрезий,  перегородок,  миоматозных  узлов.   Зондирование применяется  не  только  с  диагностической  целью,   но   перед   выскабливанием слизистой матки,  абортом.  Зондирование полости матки  противопоказано при острых   и   подострых   восполительных   заболеваниях   влагалища,   ш/матки   и придатков, при установлении или предполагаемой беременности.
  • 2.2.   Раздельное   (фракционное)   диагностическое   выскабливание   слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для  выяснения состояния слизистой       при       доброкачественных       и       злокачественных       процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак).

Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

  • 2.3.    Биопсию    производят   при   патологических   процессах,    подозрении    на злокачественные  образования  с  локализацией  в  области   ш/матки,   влагалища, наружных половых органов и в полости матки. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани.
  • 2.4.   Аспирационная   биопсия   выполняется   при   помощи   шприца   Брауна   в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле.
  • 2.5.   Аспирационный   кюретаж   выполняется   специальной   полой   кюреткой, соединенной  с  вакуум-насосом.  Аспирационный  метод  получения  эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией   тканей   и   возможностью   повторного   применения   в   течение менструального цикла.
  • 2.6. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью   и   воспалением   придатков   матки,   при   разрыве   кистозного образования  или  прорыве  гнойника.  При  подозрении  на рак яичника – для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой.

3.   ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ   МЕТОДЫ   ИССЛЕДОВАНИЯ   (лапароскопия,   гистероскопия, кольпоскопия).

  • 3.1. Кольпоскопия метод диагностики патологических состояний влагаличной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов. С помощью кольпоскопа осматривают слизистые оболочки влагалища и ш/матки, наружные половые органы, производят прицельную   биопсию.   Для   оценки   патологического   очага   в   динамике   метод   используют многократно,     безвредно.      Применяется     простая      (обзорная),      расширенная,      цветная (хромокольпоскопия)       и      люминесцентная      кольпоскопия.  Простая       кольпоскопия ориентировочной, определяют форму и величину влагалищной части ш/матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый      рисунок.      Расширенная      кольпоскопия      основана      на      использовании фармакологических средств для выявления изменений ткани на уровне клетки и ее компонентов. 3% р-р уксусной кислоты, 0,5% р-р салициловой кислоты вызывает отек эпителия при обработке ш/матки, уменьшается кровоток, что способствует четкому обнаружению патоизменений. Раствор Люголя (проба Шилера) позволяет выявить опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных   гликогеном   клеток:   клетки,   содержащие   достаточное   количество   гликогена (нормальные),   окрашиваются   в   темно-коричневый   цвет,   клетки   с   дефицитом   гликогена (патологические)    остаются    бледными.    Проба    позволяет    целенаправленно    исследовать определенные участки и провести прицельную биопсию. Кольпоскопически можно выявить фоновые   процессы   ш/матки   (эктопию,   зону   превращения,   эрозии,   полипы),   предраковые состояния   (дисплазия),    злокачественные   заболевания,    произвести    диф. диагностику.    При люминесцентной кольпоскопии применяют гистохимическое исследование. Кольпомикроскопия – прижизненное изучение морфологическое исследование влагалищной части ш/матки.
  • 3.2. Гистероскопия   –  метод   обследования   полости   матки   с   помощью   оптического   прибора (гистероскопа), введенного в матку через цервикальный канал. Высокоинформативный метод для диагностики внутриматочной патологии (по сравнению с МСГ, УЗИ), позволяющий производить хирургическое вмешательство. Средами для растяжения полости матки являются 30-70% р-р декстрана, 5-10% р-р декстрозы и углекислый газ. По своей цели гистероскопия делится на диагностическую (установление внутриматочной патологии), хирургическую (оперативную) и контрольную (оценка эффективности терапии). Показания к гистероскопии: ДМК, бесплодие, аномалии развития, внутриматочные сращения, субмукозная миома матки, обследование полости матки и ц/канала после аборта и геморрагиях, после к/сечения, пластических операций на матке, гиперпластические процессы эндометрия, полипы, инородные тела в матке (ВМС), прицельная биопсия, контроль эффективности терапии, эндометриоз,туберкулез матки. Противопоказания: острые инфекционные процессы, беременность, обильные маточные кровотечения, подозрения на рак ш/матки и тела матки, тяжелые соматические заболевания. Техника гистероскопии включает подготовку и обследование больной для операции, выбор метода обезболивания (в/в наркоз), проведение процедуры. Осложнения: обострения хронических воспалительных заболеваний, перфорация матки, разрыв матки, кровотечения, газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла, термические поражения органов малого таза, анафилактический шок.
  •  3.3. Лапароскопия -осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа через переднюю брюшную стенку, на фоне пневмоперитонеума, используются  кислород,  закись  азота или углекислый газ. Лапароскопия включает этапы: прокол брюшной стенки иглой, введение через нее газа для создания пневмоперитонеума, введение троакара лапароскопа, осмотр органов малого таза и брюшной полости, оперативное лечение, удаление эндоскопа и выведение газа. Лапароскопия   осуществляется  с  диагностической  и   хирургической   целями,   проводится   в плановом или экстренном порядке. Показания для плановой диагностической лапароскопии: бесплодие, диф. диагностика опухоли внутренних гениталий, аномалии развития внутренних половых   органов,   склерокистоз   яичников,   внематочная   беременность.   Показания   для экстренной   лапароскопии:   подозрение   на   перфорацию   матки,   разрыв   капсулы   кисты, пиосальпинкс,   перекрут   ножки   опухоли   яичника,   разрыв   яичника,   трубный   выкидыш, диф. диагностика     острого      аднексита,      внематочной      беременности      и      аппендицита. Противопоказания: декомпенсация соматический заболеваний, обширный спаечный процесс, острые инфекционные заболевания. Осложнения: эмфизема, повреждения органов брюшной полости иглой или троакаром, ранение сосудов, осложнения при анестезии.

4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА.

УЗИ    —    ведущий    метод    исследовании в гинекологии: скрининговый, неинвазивный, безвредный,   высокоинформативный,   относительно   простой, доступный. При помощи данного метода можно визуализировать и оценить состояние   всех   органов   малого   таза:   мочевой   пузырь,   матку,   яичники,проксимальный    отдел    влагалища,    ректосигмоидальный    отдел    толстого кишечника, мышцы и сосуды малого таза. УЗИ не требует специальной подготовки больной, только наполнение мочевого

пузыря. Противопоказаний метод не имеет. Основным показанием к УЗИ в гинекологии является уточнение данных о размерах матки и яичников. УЗИ позволяет выявить заболевания матки, яичников, маточных труб, аномалии развития    внутренних    половых    органов,    тубоовариальные    образования, внематочную беременность, ВМС и их осложнения. Для  выявлении  патологии  эндометрия,  динамической  оценке  созревающих фолликулов предпочтителена трансвагинальная эхография. Данный метод исследования высокоинформативен (оценка состояния органов малого таза при выраженном спаечном процессе, точная топическая диагностика образования, использование     у     женщин     с     обменными     нарушениями,     метеоризме, болезненности   брюшной   стенки),   отсутствует   необходимость   наполнения мочевого пузыря. Предпочтителен в ургентной гинекологии. УЗИ в настоящее время дополнено методом допплерометрии для исследования кровотока в артериях и венах внутренних половых органов с целью диагностики новообразований, генеза бесплодия, другой эндокринной патологии.

5.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С    развитием    УЗИ    и    эндоскопических    методов    рентгендиагностика    стала использоваться реже.

В       гинекологии       используются       следующие       виды       рентгенисследования: гистеросальпингография,     пневмопельвиография,     контрастная     перитонеография, вагинография, флебография, артериография и лимфография таза и забрюшинного пространства, рентгенография черепа, надпочечников.

  •  5.1. Гистеросальпингография (МСГ)-   это   рентгенологический   метод   иследования,   позволяющий   определить состояние матки и маточных труб. МСГ проводится на 8-12 день менструального цикла, для диагностики ИЦН МСГ – 23-24 день. Исследование проводится с рентген-контрастными   растворами:    липорастворимыми   (липилдоль),    водорастворимыми (урографин)    и   водновискозными    (поливидон,    медопак).    Подготовка   больной включает: обследование по оценке общего состояния   и исключения воспалительных процессов,   очищение   кишечника   и   опорожнение   мочевого   пузыря,   введение спазмолитиков за 30 мин. до исследования. Выполняют 2 снимка: 1- после наполнения полости   матки   контрастным   веществом,   2-   после   нового   введения   контраста.

Показания:  маточные варианты бесплодия,  подозрение  на туберкулез,  аномалии внутренних гениталей, контроль за эффективностью пластических операций на матке и трубах,   опухоли   и   полипы   матки,   гиперпластические   процессы   эндометрия, подозрение    на    злокачественный    процесс.

   Противопоказания:    лихорадочные состояния  различной  этиологии,  острые  и  подострые  воспалительные  процессы, беременность, ДМК, декомпенсированное соматические заболевания. Осложнения: 1)ранние (сосудистый рефлюкс, лимфатический рефлюкс, разрыв трубы, прободение стенки   матки,   аллергические   реакции);   2)поздние   (обострение   воспалительных процессов).

  •  5.2. Пневмопельвиография второй по частоте R-метод исследования в гинекологии, заключается в введение воздуха в брюшную полость и дает возможность определить контуры матки и яичников. В качестве контрастной среды используется закись азота, углекислый газ и кислород. Показания:  необходимость получения сведений о внешних контурах внутренних гениталий у лиц не живущих половой жизнью, при наличии выраженных рубцовых или атрофических изменений влагалища, спаечных процессов  в  малом тазу;  опухоли яичников,  псевдогермофродитизм  и первичная аменорея, диф.диагностика опухолей матки и придатков,  генитальные новообразования,    подбрюшинные   узлы    матки.    Противопоказания:    острые    и подострые   восполительные   заболевания,   декомпенсация   соматической   патологии женщины.    Осложнения:    газовая    эмболия,    эмфизема    подкожной    клетчатки, пневмоторакс, внутрибрюшное кровотечение и гематомы передней брюшной стенки.
  • 5.3.    Рентгенологическое    исследование    черепа    применяется    для    диагностики нейроэндокринных   заболеваний.   R-   исследование   формы,   размеров,   контуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза.
  •  5.4. Компьютерная томография основана на изменении интенсивности R- излучения при прохождении через    ткани    различной    плотности.    Компьютерная    томография    дает    полное представление    об    органе    или    патологическом    очаге,    который    исследуется, количественную информацию о толщине слоя и характере поражения. С помощью компьютерной томографии можно получить продольное  отражение исследуемого участка, реконструктировать срез и получить его в любой плоскости. В настоящее время томография области турецкого седла позволяет выявить небольшие опухоли, расположенные интраселлярно, и недеформирующие стенки турецкого седла. Лучевая нагрузка   при   компьютерной   томографии   ниже,   чем   при   других   R-   методах исследования.

6.  МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Биопсийный материал, получаемый из ш/матки, матки, яичников обязательно подлежит гистологическому исследованию. Материал получают при помощи различных гинекологических операций.

  •  6.1. Биопсию прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования с в области ш/матки, влагалища, наружных половых органов и в Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани, собирают в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.
  •  6.2. Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала ш/матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия, ш/матки). Операция производится в стационаре под обезболиванием.Вначале выскабливают слизистую ц/канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.
  • 6.3.   Аспирационная   биопсия   выполняется   при   помощи   шприца   Брауна   в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле.     Данный     метод     позволяет    выяснить     состояния     слизистой     при доброкачественных    и    злокачественных    процессах    (циклические    изменения, гиперпластические     процессы,     предраковые     изменения,     рак     эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.
  • 6.4. Аспирационный   кюретаж   выполняется   специальной   полой   кюреткой, соединенной  с  вакуум-насосом.  Аспирационный  метод  получения  эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией   тканей   и   возможностью   повторного   применения   в   течение менструального цикла.Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных    и    злокачественных    процессах    (циклические    изменения, гиперпластические     процессы,     предраковые     изменения,     рак    эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.
  • 6.5.  Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях   получения   содержимого   для   дифференциальной   диагностики   между внематочной   беременностью   и   воспалением   придатков   матки,   при   разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника -для обнаружения в асцитической жидкости атипичных клеток.Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см. толстой иглой.
  • 6.6. Обязательное гистологическое исследование удаленных органов и тканей в ходе    оперативного    лечения    (матка,    придатки,    миоматозные    узлы,    часть резецированного  яичника,  оболочки  кисты  яичника,  сальник  и  др.)  с  целью верификации диагноза,  определения объема оперативного лечения, назначения патогенетической терапии.

 7. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

 Для оценки функционального состояния яичников используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение слизи канала ш/матки, измерение базальной температуры.

  • 7.1. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано  на  определении     в   них  отдельных  видов   влагалищного  эпителия. Поверхностный плоский многослойный неороговевающии эпителий влагалища -гормонозависим,   является   органом-мишенью.   При   2-х   фазном   овуляторном менструальном    цикле    во    влагалищном    мазке    встречаются    в    различном соотношениях  поверхностные  и  промежуточные  клетки  эпителия.   На  оценке количественного  соотношения поверхностных ороговевающих и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). В фолликулиновую фазу нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30%, во время овуляции — 60-70%, в фазе развития желтого тела — 25-30%. При помощи   данного! метода   можно   определять   гормональный   фон   женщины (эстрогенную недостаточность, гиперандрогению), контролировать гормональное лечение,   диагностировать   и   обосновывать  гормонотерапию   невынашивания   в раннем   сроке,   производить   подбор   ОК,   лечение   ДМК,   предменструального синдрома.
  •  7.2.  Симптом зрачка» – количество  слизистого  секрета в канале ш/матки, отражает продукцию эстрогенов яичниками.  Основан на расширении наружного отверстия ц/канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Определяется при осмотре ш/матки в зеркалах, наружный зев напоминает собой зрачек. Симптом «зрачка» в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Наибольше количество слизи наблюдается во время овуляции,   наименьшее   –   перед   месячными.    Отсутствие   симптома   зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, длительно резковыраженный симптом    –    о    гиперэстрогении.    Тест    позволяет    судить    о    виде    ДМК, предменструального   синдрома   и   другой   эндокринной   патологии.   Тест   не характерен   при   патологических   изменениях   ш/матки.
  •  7.3.   Симптом   «листа папоротника»   основан   на   кристаллизации   шеечной   слизи,   нанесенной   на предметное стекло. Кристаллизация слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов, симптом можно установить между 7-20 днем нормального менструального  цикла,  наивысшего  развития  достигает  к  моменту  овуляции, отсутствует перед месячными. Оценивается в баллах (1-3):  отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), зеркоположительный (+++).
  • 7.4. Симптом   натяжения   шеечной   слизи   –   простой   и   информативный   метод определения   эстрогенной   насыщенности   организма.   Корцангом   берут   слизь ц/канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение   слизи   более   6-8   см.   свидетельствует   о   достаточной   эстрогенной насыщенности.
  •  7.5. Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии   прогестерона   на   центр   терморегуляции.    Изменение   базальной температуры    тела    (утренней    ректальной)    позволяет    установить    наличие, выраженность   и  продолжительность   прогестероновой   фазы.   При   нормальном менструальном    цикле    базальная    температура    повышается    на    0,4-0,8    в прогестероновую фазу. Измерение базальной температуры производится в течение 2-3 месяцев. При помощи данного теста можно судить об овуляции и ановуляции, укорочение лютеиновой фазы, недортаточности функции желтого тела.