Кишечный иерсиниоз

Актуальность
распространенность иерсиниозов носит глобальный характер
болезнь регистрируется чаще в странах с более прохладным климатом, с высоким экономическим уровнем и развитой пищевой промышленностью
в некоторых странах Западной Европы превосходит по распространенности сальмонеллез, эшерихиозы и шигеллез, занимая 3 – 4-е место в структуре кишечных инфекций

Псевдотуберкулез – острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой, протекающее с преимущественным поражением органов пищеварительной системы и в немалой части случаев – с экзантемами и энантемами.
Кишечный иерсиниоз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и выраженной токсико-аллергической симптоматикой.

ЭТИОЛОГИЯ 
Иерсинии имеют О- и Н- антигены
Y. pseudotuberculosis. По О-антигену выделяют 21 серовариант (чаще встречаются 1 и 3 серовары).
Y. enterocolitica. Известен 31 серовариант (чаще встречаются 3, 5 и 9 серовары).
У вирулентных штаммов есть плазмида вирулентности pYV, кодирующая поверхностные антигены V, W.
«Остров высокой патогенности» (HPI).
Y. pseudotuberculosis

Имеет капсулу, анаэроб, при разрушении выделяет эндотоксин.
Некоторые штаммы продуцируют экзотоксин (энтеротоксин).
Обладают психрофильностью (способны расти при низких температурах), оптимум роста 22-280 С.
Чувствительны к высыханию, при кипячении погибает через 10 с, дезсредства убивают за 1 минуту.
Интенсивному размножению способствуют высокая влажность и щелочная реакция.

Устойчивость иерсиний
  • размножаются в почве, на овощах, фруктах, ягодах, в мясных, молочных продуктах.
  •  Возбудители инфекции способны длительно сохраняться в окружающей среде:
  • на хлебе, кондитерских изделиях – 16 – 24 дней,
  • в молоке – до 18 дней,
  • в воде открытых водоемов – до 1 месяца,
  • в почве – более 128 дней,
  • в сливочном масле до 145 дней,
  • в кипяченой воде – до 1 года

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник инфекции – 60 видов млекопитающих, 26 видов птиц (зооноз).
Основной резервуар – мышевидные грызуны. Выделяют возбудителя во внешнюю среду с испражнениями и мочой.
Человек не является источником инфекции

Пути передачи – алиментарный, реже водный и контактно-бытовой (описаны внутрибольничные вспышки).Сезонность – зимне-весенняя для псевдотуберкулеза, осенне-зимняя для кишечного иерсиниоза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота инфицирования продуктов питания:
В конце зимы на овощах – 10-20%
Яблоки, цитрусовые – 9%
Тепличные овощи – 5%
Молоко – 4-6%
Мясо – 5%
Птица, яйца – 1%
Патогенез
Фаза заражения
Энтеральная фаза
Фаза регионарной инфекции
Фаза генерализации инфекции (бактериемии, токсинемии, паренхиматозная диссеминация).

Незавершенный фагоцитоз
В органах, богатых макрофагальными элементами, определяются очаги – гранулемы («псевдотуберкулез»), иногда – микроабсцессы.
Сенсибилизация организма – аллергические симптомы.
Иммунитет развивается медленно, возможны обострения, рецидивы, повторные заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Локализованные формы:
– гастроинтестинальные (гастроэнтерит, энтероколит, ГЭК)
– абдоминальные (мезаденит, аппендицит, терминальный илеит)
Генерализованные формы (смешанная, септическая)
Вторично-очаговые формы (артриты, гепатит, узловатая эритема, менингит, синдром Рейтера и др.)

 КЛИНИКА. Начальный периодИнкубационный период от 3 до 19 дней, чаще 5-7 дней.
Начальный период продолжается в среднем от 2 до 5 дней. Начало острое.
повышение температуры, вялость, снижение аппетита, боли в животе, суставах, увеличение печени, субиктеричность кожи и склер, тошнота, рвота, отечность и гиперемия кистей, стоп, лица и др.
гастроэнтерит (чаще при кишечном иерсиниозе); катаральный синдром, тонзиллит (налеты не постоянны).

 Период разгара
Период разгара характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с наличием у больного ряда синдромов: интоксикации, экзантемы, абдоминального, гепатитного (желтушного), артралгического и др.

Характерна высокая и длительная лихорадка (39–400 С в течении 10 дней и более), которая нередко имеет волнообразный характер с большими колебаниями в течение суток.
сыпь (1-6 день болезни)
По морфологии сыпь бывает мелкоточечной («скарлатиноподобная лихорадка»), мелкопятнистой, пятнисто-папулезной, с уртикарными элементами, иногда геморрагического характера.
У большинства больных сыпь полиморфная, т.е. смешанного характера с наличием как мелкоточечной, так и пятнистой, пятнисто-папулезной и др.

Артралгический синдром
Артралгический синдром чаще проявляется болезненностью в коленных, голеностопных, локтевых и других суставах. Интенсивность болей может быть различной – от легких артралгий до сильно выраженных болей с нарушением функции сустава.
Абдоминальный синдром
Боли в животе, чаще в правой подвздошной области.
Увеличение мезентериальных лимфатических узлов, положительные симптомы Падалки, Штернберга.
Иногда – положительные симптомы раздражения брюшины, развитие острого аппендицита (у детей возможен гнойный аппендицит).
Поражение печени
Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи, желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал.
Желтуха умеренная, АлАТ повышена в 3-5 раз, тимоловая проба в норме
Быстрая положительная динамика: через 4-5 дней снижение АлАТ, уменьшение желтухи.

Псевдотуберкулез. Белый дермографизм
Псевдотуберкулез. Белый дермографизм
Септическая форма
чаще встречается у пожилых
мужчин.
Сочетается с алкоголизмом, хроническими заболеваниями
печени, сахарным диабетом и болезнями крови.
Острое начало, резко выражены симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, сыпь, увеличение печени и селезенки, анемия, желтуха. Летальный исход в 30 – 60% случаев.

Осложнения иерсиниозов
В период разгара болезни: ИТШ, отёк-набухание ГМ, перитонит, кишечная непроходимость, токсический миокардит, аллергические реакции (отёк Квинке, крапивница, узловатая эритема)
В период реконвалесценции: спаечная непроходимость кишечника, аллергические и аутоиммунные реакции: гломерулонефрит, узелковый периартериит, синдром Рейтера, увеит

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА 
Учет характерных одновременно или последовательно развивающихся многообразных сочетанных поражений:
– острое начало заболевания с явлениями общей интоксикации (повышенная температура, недомогание, озноб, головная боль, бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, рвота);
– поражение кожи, проявляющееся гиперемией лица, шеи, верхней части туловища, кистей, стоп и возникновением различных по морфологии сыпей (скарлатиноподобной, пятнистой, папулезной, в виде узловатой эритемы);

поражение ЖКТ с наличием симптомов гастроэнтерита, энтерита, илеита, мезаденита, аппендицита, в ряде случаев с выраженным болевым синдромом;
поражение печени в виде увеличения ее размеров, болей в правом подреберье, желтушности кожи и склер, иногда изменения цвета мочи и кала, биохимических показателей;
поражение суставов, проявляющееся летучими, мигрирующими артралгиями, иногда – артритами (HLA-B27).
ДИАГНОСТИКА
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (10-26*109/л), палочкоядерный сдвиг, эозинофилия, тромбоцитопения. Увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: преходящая протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Бактериологический метод: выделение из фекалий, мочи, носоглоточной слизи, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфоузлов (+гистологич.исследование);
Методика Патерсона и Кука («холодового обогащения») – фосфатный буфер
Среда Хоттингера, дифференциально-диагностические среды
Эффективность метода 7—10%.
Серологическая: - РА диагностический титр 1:200, - РНГА диагностический титр 1:100
Нарастание титров в динамике;
С помощью этих методов иерсиниозы подтверждают в 46—80% случаев;
Недостатки: невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.

Экспресс-диагностика  – обнаружение антигенов иерсиний (ИФА, НРИФ, РЛА, РКА – реакция коагглютинации)
Иммуноблоттинг
ПЦР (праймеры к гену плазмиды вирулентности pYV). Материал – фекалии больных, культуры иерсиний.

ЛЕЧЕНИЕ.

Этиотропное
Курсы АБ-терапии 10 – 14 дней (снижение риска рецидивов)
Целесообразность АБ- терапии гастроинтестинальных форм сомнительна
Наиболее эффективны:
фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин),
тетрациклины (доксициклин) левомицетин (2 г/сут), аминогликозиды II, цефалоспорины III; нитрофураны (при кишечных формах)
Патогенетическое Дезинтоксикация (обильное питье, сорбенты, в/венные инфузии)
Регидратация (преимущественно оральная)
Десенсибилизация (антигистаминные, по строгим показаниям – ГКС!). НПВС
Общеукрепляющие средства, иммуномодуляторы (метилурацил, ронколейкин и др.).
ПРОФИЛАКТИКА
Основное значение имеет борьба с источником и резервуаром инфекции – грызунами.
Постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов, особенно не подвергающихся термической обработке
Специфическая профилактика не разработана