ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
 

I. Дивертикулез ободочной кишки.

Впервые было описано Маргагни в 1700г.

Встречается у 30 % лиц страдающих заболеваниями пищеварительного тракта, после 50 лет у 50 %.

  •  ДИВЕРТИКУЛЫ:

Врожденные   и  приобретенные.

истинные        ложные-отсутствуют мышечные волокна,разволокнены.

могут образовыватся со стораны брыжеечного и противо брыжеечных краев.  Условия для образования:слабость мышечной оболочки(интоксикация,воспа-ление,спастический коллит).

Классификация  дивертикулеза по Аминеву (1971)

  • 1.Дивертикулез без клинических проявлений.
  • 2.Дивертикулез с начальными субьективными и обьективными  клиническими проявлениями.
  • 3.Дивертикулез с осложнениями по Чегину (1978).
  1. 1)кровотечение
  2. 2)малигнизация
  3. 3)дивертикулит

неосложненный-острый

  • -хронический осложненный-острый(перфорация,инфильтрат,непроходимость,свищи)
  • -хронический  (кишечная  непроходимость,инфильтрат,   свищи,кровотече-ние,молигнизация) Локализация-любой отдел,чаще с лева. Состоит из шей-ки и тела. Убедительных данных указывающих на частоту  молигнизации  в литературе нет.

 Диагностика.

  • I. Двойное конрентрастирование,ренгенография.

Лучше видны после опорожнения кишки и ее раздувания.

Острый дивертикулит диагностировать трудно.

Характерны функциональные сокращения,спазмы,сужение просвета кишки из-за отека.

  • II. Эндоскопическое обследование: устье окружено венчиком гиперемии, выделение крови из устья,возможна-лечебная эндосопия.

Сопутствующие заболевания.

Синдром Сейнта- сочетание с грыжей пищеводного отверстия  диафрагмы

и воспалительными заболеваниями  или  ЖКБ.  Сочетание  с  синдромом Элерса-Доплоса-черезмерная эластичность кожи и  ненормальная  растяжи-мость суставов-вражденное заболевание соединительной ткани.

Показания к плановым операциям.

Хронический дивертикулит с частыми рецидивами,подозрение на рак,

полипоз и дивертикулит.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.

Термин «полип» в первые предложен Гиппократом.

Определение Холдина:»истинный полип -опухолевидное оброзование, возвышающаясчя над уровнем слизистой оболочки,любой формы, либо на ножке,либо на широком основании».

Основа полипа-разрастание железистого эпителия,опорная ткань-соедини-тельная,мышечная.

Впервые полипоз описан в 1721 году (Menzel).

Чаще локализуется в  левой  половине  толстой  кишки-прямой

сигмавидной.

Теории возникновения полипов

  • 1. Воспалительная – полипы возникают на фоне острых и хронических воспалений.
  • 2. Эмбриональная – при эмбриональном развитии имеется избыток зародышевого материала, который при воспалительном  процессе  превра-щается в полип.
  • 3. Вследствие нарушения регенераторных процессов.
  • 4. Вирусная теория.

Морфологически состоят из гипертрофированных желез слизистой оболочки и соединительной ткани. Железы могут закупориваться и формировать кисты.

 Классификация полипов.

  • 1. Типичные железистые полипы.
  • 2. Полипы с признаками атипического роста.
  • 3. Полипы с признаками злокачественного роста,характеризуются инфильтрирующим ростом с погружением атипических желез в подсли-зистый слой, мышечную оболочку,есть атипические митозы.
  • 4. Гиперпластические полипы-маленькие,нормальное строение с увеличением количества желез-полиповидное утолщение -возможна картина отипии.
  • 5. Ювенильные преобладание кистозно расшириных желез с секретом.

Строма преобладает,полотная,нет гиперплазии желез,не  малигни-зируются.

Классификация Ривкина(1969)

  • I. Полипы:
  1. а)железистые,железисто- ворсинчатые(аденомы,аденомопапиломы)
  2. б)гиперпластические
  3. в)кистозно-пролиферирующие(ювенильные).
  4. г)фиброзные полипы заднепроходного канала.
  • II.Ворсинчатые опухоли.

III.Диффузный полипоз

  • -истинный (семейный)
  • -псевдополипоз

Клиника.

  • 1. Кровотечения, поносы, запоры,тенезмы.Симптомы колита+слизь+кровь.
  • 2. Диспептические растройства (у 8-10 % больных).
  • 3. Общая слабость,анемия.
  • 4. Боли в животе,боли в прямой кишке,зуд,жжение в заднем проходе,у 41-64% больных.
  • 5. Общая слабость,похудание,анемия у 5-7% больных.

Диагностика.

  • I. Ректоромоноскопия.
  • II.Ирригоскопия- небольшие,с ровными контурами дефекты  наполнения.При двойном контрастировании полипы в виде кольцеобразных теней или полуколец на внутреннем контуре кишки.
  • III.Фиброколоноскопия.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с липомами,фибромами, ворсинчатой опухолью,болезнью крона,раком.

Диффузный полипоз ободочной кишки.

Тяжелое заболевание,характеризующееся множественным поражением полипами слизистой оболочки разных отделов ободочной кишки.Характерен высокий индекс малигнизации и выраженный семейный характер заболевания.  Частота  малигнизации  при данной патологии  0-85%. А по последним дан-ным малигнизация возможна почти в 100%  случаев.

Возможно сочетание ДП ободочной кишки с полипозом других ло-кализаций. Описано сочетание ДП с различными внекишечными проявлениями.

Сочетание полипоза ЖКТ с пигментными пятнами на коже(область лица)синдром Пейтца-Егерса(кажа,слизистые)

Сочетание ДП с опухолями мягких тканей и костей-синдром Гарднера (Cardner,1948)

Классификация (В.П.Ривкин,1969г).

  • 1.Аденопапиломатозный полипоз у 50%
  • 2.гиперпластический(милиарный)
  • 3.кистозно-пролиферирующий(ювенильный)полипоз (длинный и высокие)
  • 4.смешанный полипоз.

Необходимо различать диффузный и групповой полипоз,локализованный

в определенном участке толстой кишки.

различают три стадии:

  • 1)бессимптомный период
  • 2)начальная стадия,харктерны тяжесть в животе,метеоризм,урчание кашице образный стул,иногда с примесью крови.
  • 3)стадия,характеризующаяся частым жидким стулом,обильным выделением слизи и крови,болями в животе тенезмами,анемией.

Дифферинциальная диагностика проводится с воспалительным псевдопо-липозом,на почве НЯК(циклическое течение).

С множественными липомами,миомами,лимфоангиомами.

Диагностика.

Анамнез,клиника,пальцевое исследование прямой кишки,ректоромоноскопия, колоноскопия  с прицельной биопсией, ирригоскопия.

Лечение.

Эндоскопическая полипэктомия малоэффективна(иссечение и коагуляция)

Чаще,диффузный полипоз является показаниями для хирургического

лечения,которое должно быть одномоментным.

При выполнении резецирующей операции,чаще сохраняют правую половину толстой кишки,где реже бывает малигнизация.

Обьем хирургического вмешательства может быть следующим:

  • 1)колпроктэктомия
  • 2)колэктомия с резекцией прямой кишки.
  • 3)субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректальном анастамоза или илеосигмондного анастамоза 4)гемиколэктомия.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Термин предложен А.С.Казаченко на 13 сьезде российских хирургов в 1913г.

Заболевание упоминалось в трудах  Авиценны.Первое  сообщение о лечении данного заболевания принадлежит В.А.Опелю (1907).

Этиология и патогенез.

Этиология НЯК до настоящего времени окончательно  невыяснена.

Теории возникновений.

  • 1)  инфекционная-расматривает НЯК как одну из форм бактериольной дизентерии.
  • 2)  ферментативная-язвы образуются вследствии воздействия ферментов верхних отделов ЖКТ.
  • 3)  олиментарная и овитамидозная теории (дефицит  витаминов А и И).
  • 4)  Неврогенная и психогенная теории-изминения вегетативной нервной системы,эмоциональные факторы могут быть причиной НЯК.
  • 5)  Сосудистая теория(потология лимфо-сосудов брыжейки).
  • 6)  Гормональная теория изминения гипофизорно-подпочичниковой системы               системе.
  • 7)  Аллергическая теория(аутоимунная)

Патологическая анатомия.Зависит от стадии заболевания.  Воспаление начинается со слизистой оболочки и распространяется в направлении серозной.

В начале отмечается гиперемия и отек слизистой,складки сглаживаются,стенка утолщается,в просвете появляется серозно-гнойное отделяемое.Позже появляются геморрагии,эррозии и изьязвления,которые кровоточат,различные по глубине и величине.Язвы покрываются фибрином.

Стенка кишки утолщается,а просвет суживается.За  счет  гипертрофии слизистой вокруг язв образуются ложные  полипы.В пределах язв стенка истончается.По мере стихания процесса язвы гронулируют  и  эпителизируются.

Микроскопическая картина.

Слизистая отечна,сосуды расширены,плозмоциторная и лимфоциторная инфильтрация,тромбирование сосудов,оброзование инфильтратов и обсцессов под слизистым слоем,изьязвления.

Классификация ( В.И.ЮХТИН)

  • 1)Острая форма
  • 2)подострая форма
  • 3)хроническая форма с непрерывно-прогрессирующим или рецидивирующим течением.

Клиника и диагностика.

Клинические проявления связаны с характером течения болезни.

Болезнь чаще начинается в молодом возросте(10-40 лет).У молодых протекает тяжелее чем у пожилых.

Острая форма-характеризуется острым началом и быстрым  прогрессиро-ванием процесса.Характерны ноющие боли по ходу  ободочной  кишки,часто схваткообразные.Температура тела до 38-39  С,общая  слабость,недомога-ние.В неизмененном по консистенции кале  обнаруживается  примесь  кро-ви,а затем кишечное содержимое  становится  жидким,слизисто-гнойно-ге-моррогического  характера.Схваткообразные  боли  сопровождают   тенез-мы,частота стула до 15-20 раз.

Для данной формы характерен тяжелый токсикоз,обезвоживание, анемия.  Болезнь быстро прогрессирует.Частые  осложнения:перфорация,  массивные кровотечения,токсическая дилотация.Консервативное лечение часто малоэ-фективно.

Подострая форма протекает более стерта,симптомы менее выражены,жид-кий стул с примесью крови 10-15 раз.

Хроническая форма может быть первичной и  быть  следствием  острого процесса, наиболее частая  форма  течения  НЯК.Заболевание  начинается постепенно,симптомы выраженны слабо,общее состояние  длительное  время не страдает.Могут быть схваткообразные боли,общая  слабость,  снижение аппетита,похудение,жидкий стул до 8-10 раз с примесью крови, слизи.

Может быть артралгия,полиартрит,анемия.

Рецидивы заболевания имеют сезонный характер (весна-осень)

Диагностика.

Ректороманоскопия и колоноскопия имеет решающее значение:

отек,гиперемия слизистой,наличие  слизи,наличие  эррозий  и  изьязвле-ний,спазм кишки, выбухания,из-за наличия абсцессов в подслизистом слое.

После вскрытия абсцессов формируются сливающиеся язвы,которые форми-руют изьязвления различной величины и формы.В хронической стадии  язвы гранулируют с формированием  псевдаполипов  в  результате  гиперплазии слизистой оболочки.Возможно сужение просвета,которое происходит  неза-щет развития соединительной ткани,а в основном защет изминения  мышеч-ного тонуса.Все изминения в кишке чаще не обратимые.Второе  по  значи-мости в диогностики НЯК ренгенологическое обследование.

R -картина зависит от стадии заболевания,это:утолщение складок, уме-ренное расширение  кишки,изчезновение  гаустрации,пятнистость  рисунка слизистой оболочки за счет фиксации контраста на  изьязвлениях,  суже-ние нисходящего отдела наличие полипозных разростаний.

Лаборатоная диагностика: СОЭ,лейкоцитоз,анемия нормохромная или  ги-похромная, диспротеинемия, в копрограмме находят эритроциты,  лейкоци-ты, мышечные волокна,непереваренную клетчатку.

Осложнения.

Местные:перфорация,острая таксическая дилятация  обдочной  кишки,кишечное кровотечение,стриктуры и малигнизация.

Общие:артрит(полиартрит),узловая эритема, некрозы  кожи, фурункулез, увеит, коньюктивит и т.д.

Дифференциальный диагонз необходимо проводить с учетом тяжести заболе-вания и стадии.Дифференцирут с изьязвлением,болезнью Крона,туберкулезом дивертикулезом, доброкачественными и злокачественными опухолями.

Лечение.

Лечение НЯК затрудняет незнание этологии заболевания.

Консервативное лечение направлено на:

  • 1)  изменения  реактивности организма.
  • 2)снижение аллергических и воспалительных реакций
  • 3)борьба с инфекцией  и интоксикацией
  • 4)регулирование обменных ферментивных нарушений
  • 5)нормализацию функции нервной системы
  • 6)стимуляцию процессов регенерации
  • 7)диетотерапия и витаминотерапия
МЕГАКОЛОН.
megacolon

Мегаколон – гигантизм ободочной кишки – хроническое  расширение  и утолщение стенки части или всей толщей кишки.

Впервые данный синдром описан  немецким  педиатром  Гирширунгом  в 1886г.

Причины:

  • 1)  врожденные аномалии периферической нервной системы,
  • 2)  инертная прямая или вся ободочная  кишка  (иднопатический  или функци ональный мегаколом)
  • 3)  непроходимость на почве органических изминений в кишке
  • 4)  отсутствие регуляции при нарушении психического состояния
  • 5)  поражение ЦНС
  • 6)  гормональные нарушения (гигантизм,кретинизм,микседена).

Классификация А.М.Аминева (1979)

  • 1.Врожденный мегаколон, ободочной кишки,болезнь Гирширунга.
  • 2.Иднопотический мегаколон
  • 3.Скрытый мегаколон
  • 4.Вторичный мегаколон (на фоне рубцов,опухоли,воспалитедьных заболеваний ЖКТ и др.)

Врожденное отсутствие или недоразвитие интрамуральных нервных спле-тений ведет к полному или частичному выключению дистольных отделов ки-шечника из перистальтика и является причиной болезни Гирширунга.

По данным А.М.Аминева (1979) до взрослого состояния доживают не бо-лее  5 – 7% детей.

Для клиники болезни Гирширунга характерно: упорные запоры с  отсут-ствием стула от 5-6 дней до 1 месяца,полное отсутствие самостоятельно-го стула, отсутствие позывов  на  акт  дефекации,вздутие  живота,види-мость раздутых  петель  кишечника,оссиметрия  живота,шум  плеска,одыш-ка,сердцебиение,наростающие явление кишечной  непроходимости,гентокси-кация.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Заворот,образование  каловых  камней,изьязвления,перфорация  кишки,перитонит, интоксикация.

 ДИАГНОСТКА.

Анамнез,клиническая картина,специальное обследование.

Решающее значение для диагностики имеет выявление  зоны  оганглиоза

Ирригоскопия выявляет значительное расширение ободочной кишки.При нор-мальном состоянии прямой и сигмовидной кишки,ректоромоноскопия и коло-носкопия имеет в спомогательное значение.

ЛЕЧЕНИЕ МЕГАКОЛОН.

Консервативное лечение возможно при незначительном нарушении маторной деятельности кишечника.

  • 1.Соблюдение диеты (фрукты,овощи,газонеобразующие продукты)
  • 2.Стимуляция кишечника (массаж,лечебная гимнастика,физиолечение)
  • 3.Лечебные клизмы,клизма по Огневу 130 мл.3% р-ра Н2 О2,30 мл.2%глицерина и 40 мл.10% р-ра хлорида натрия).
  • 4.Имфузионная терапия
  • 5.Витаминотерапия.

Оперативное лечение показано при тяжелом течении и развитии осложне-ний.

Обьем хирургического вмешательства определяет причина Мегаколон.

При болезни Гирширунга выполняют двухэтапные операции:сначала разгру-

зочная  двуствольная трансверзостома,впоследующем  резекция  измененной кишки.

Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и при возникновении осложнений.

Методом выбора хирургического лечения является колэктомия с сохра – нением по возможности прямой кишки.