Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

История 
Роберт Галло и Люк Монтанье
žВ 1983 году независимо
друг от друга вирус ВИЧ
открыли Роберт Галло
(США) и Люк Монтанье
(Франция)
žПроисхождение вируса:
межвидовая передача от обезьян (SIV)
žВ пробах крови африканцев с 1959 г. обнаружен ВИЧ.
Этилогия
žВирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – относится к семейству Retroviridae.
žРНК-вирус, диаметр около 100 нм
žВ настоящее время известны 2 типа вируса:
   ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Зап.Африка)
žВ геноме 9 генов:
3 структурных (gag, env, pol)
   и 6 регуляторных
žВирус имеет 3 фермента:
1) обратная транскриптаза,
2) протеаза, 3) интеграза
Строение ВИЧ
Строение ВЧИ
 Строение ВИЧ :

две нити РНК(-)
ферменты:
p66 (RT) обратная транскриптаза (ревертаза)
p11 (IN) интеграза
p32 (P) протеаза
структурные белки:
р24 (CA) ядерный Ag (внутренняя оболочка)
р17 (MA) матриксный Ag
липидная оболочка (внешняя, формируется из оболочки клетки человека при выходе новых вирусов почкованием) с вкраплением белков клетки хозяина
рецепторный комплекс:
gp41 (TM) трансмембранный гликопротеин
gp120 (SU) рецепторный гликопротеин
антитела
спектр антител к разным белкам ВИЧ
žИсточник инфекции:
инфицированные ВИЧ люди.
žПути передачи:
Половой, Парентеральный, Вертикальный
žРиск заражения при половом контакте:
¡0,1–3,0% для пассивного партнера при анальном сношении,
¡0,1% – 0,2% для женщины при вагинальном сношении,
¡0,03% – 0,09% для мужчины при вагинальном сношении.
žперкутанный контакт с инфицированной кровью – 0,3%
žпопадание крови на слизистые оболочки – 0,09%
žРиск передачи от матери к ребенку составляет 25 – 40%.
Жизненный цекл ВИЧ
žЭтап 1 – проникновение
žЭтап 2 – обратная транскрипция
žЭтап 3 – интеграция
žЭтап 4 – транскрипция
žЭтап 5 – трансляция
žЭтап 6 – сборка вириона и его выход из клетки
репликация ВИЧ
 репликация ВИЧ
Патогнез
žВирус поражает клетки, несущие CD4 рецепторы (клетки-мишени: Т-лимфоциты-хелперы, макрофаги, моноциты, эозинофилы, мегакариоциты, предшественники Т-лимфоцитов, сперматозоиды. В меньшей степени: астроциты (нейроглия), эпителий прямой кишки, сосудистый эндотелий, B-лимфоциты.
патогнез
CD4 лимфоциты, ВИЧ и иммунная система
CD4 лимфоциты, ВИЧ и иммунная система
 Механизм ВИЧ

1.При покидании вирусом клетки в ее мембране образуются отверстия, вследствие чего клетка разбухает и гибнет (Т4-лимфоциты) (фенестрация).
2.Слияние до 500 незараженных клеток с образованием нежизнеспособного синцития.
3.Аутоиммунные реакции.
4.Активация апоптоза.
5.Гибель Т4-лимфоцитов и их предшественников в костном мозге. Характерна значительная гибель этих клеток при их ничтожном заражении (5%). Возможна гибель в меньших размерах макрофагов, моноцитов.
Динамика репродукция ВИЧ 
žВИЧ свойственна высокая изменчивость. Каждый цикл репродукции сопровождается многочисленными мутациями, затрагивающими все вирусные гены. Новые копии ВИЧ в антигенном отношении отличаются от предшественников и менее подвержены воздействию нейтрализующих антител.
žВ организме человека постоянно идет селекция более агрессивных и патогенных вирусов, в т.ч. устойчивых к лекарственным препаратам.
žВИЧ поражает клетки, чья задача состоит в борьбе с ним.
žВИЧ стремительно размножается, ежедневно образуются миллиарды вирусных частиц.
žОбразование лимфоцитов CD4 годами происходит с одной и той же скоростью.
Международная классификация  ВИЧ 1993
Уровень CD4
в абсолютных
числах и процентах
клинические критерии
А
В
С
бессимптомная
или первичная
манифестная
 но ни А ни С
СПИДиндикаторные состояния
>500 в 1 мкл
>29%
А1
В1
С1
200-499 в 1 мкл
14-18%
А2
В2
С2
<200 в 1 мкл
<14%
А3
В3
С3
1
I стадия:
žасимптомная;
žперсистирующая генерализованная лимфаденопатия.
II стадия:
žснижение веса менее чем на 10% массы тела;
žминимальные кожно-слизистые проявления (себорейный дерматит, онихомикоз, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный стоматит);
žгерпес Зостер (в течение последних пяти лет);
žпериодически повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей (в т.ч. бактериальный синусит).
III стадия:
¡Потеря веса более 10% от исходного
¡Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
¡Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
¡Кандидоз полости рта (молочница)
¡Волосатая лейкоплакия рта
¡Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)
IV стадия:
ž1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.
ž2. Внелегочный криптококкоз.
ž3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.
ž4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов,
    помимо печени, селезенки или лимфоузлов.
ž5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках.
ž6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.
ž7. Первичная лимфома мозга у лиц моложе 60 лет.
ž8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лим-
    фоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.
ž9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобакте-
    риями с внелегочной локализацией.
ž10. Пневмоцистная пневмония.
ž11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
ž12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.
1
  • žу 90% имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или признаки, сходные с гриппом. Проявления: лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия.
  • žЧасто: эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях.
  • žНеврологическая симптоматика: менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, радикулопатия, психозы.
  • žГематологические нарушения: преходящая умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопени или относительный лимфоцитоз с появлением атипичных мононуклеаров.
  • žТранзиторное снижение СД4+ лимфоцитов. Уровень виремии в этот период очень высок.

1

Опоясывающий лишай (herpes zoster)
 Опоясывающий лишай (herpes zoster)
Волосатая лейкоплакия языка
 Волосатая лейкоплакия языка
1
  • žВ группу оппортунистических заболеваний  относят те инфекции, которые манифестно проявляют себя у пациентов с иммунодефицитными состояниями той или иной природы
  • žТе инфекции, которые сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции называют СПИД-индикаторные или СПИД-ассоциированные.
  • ž1 группа это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту и поэтому определяют клинический диагноз СПИД.
  • ž2 группа это заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него.
 1
  • žперсистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются на фоне иммунодефицита;
  • žпаразитируют внутриклеточно, чаще в макрофагах;
  • žэлиминируются в норме Т-клетками или макрофагами во взаимодействии с Т-клетками;
  • žчасто способны к аутореинфекции в организме хозяина;
  • žимеют тенденцию к диссеминации возбудителя с обнаружением его в эктопических очагах;
  • žслабо поддаются специфической терапии, имеют тенденцию к множественным рецидивам;
  • žк этим инфекциям развивается слабый специфический иммунный ответ.
 1
  • žПростейшие – Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp.,
  • žГрибы – Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Pneumocystis jirovici.
  • žБактерии – Salmonella spp, Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis
  • žВирусы Herpes simplex, Herpes zoster, Cytomegalovirus hominis, Epstein-Barr virus, JC-virus.
СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ ЛИМФОЦИТОВ CD4+
СВЯЗЬ МЕЖДУ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИМИ ИНФЕКЦИЯМИ И ЧИСЛОМ
ВИЧ-кахексия
 ВИЧ-кахексия
1
Симптомы:
признаки дыхательной недостаточности (с цианозом или без), одышка
сухой кашель
при физикальном исследовании грудной клетки нарушения минимальны или отсутствуют
Рентгенография грудной клетки:
облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких
двусторонние очаговые тени
норма
Подтверждение диагноза:
обнаружение цист возбудителя в мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже
снижение функции внешнего дыхания
 Для лечения используют бисептол по 4 таблетки 4 раза в день; глюкокортикостероиды.

 1
  • žПоверхностный:
  • кандидоз полости рта – молочница – самая частая форма
  • вульвовагинит
  • баланит или баланопостит
  • зудящий дерматит
  • žИнвазивный (зависит от степени иммунодефицита):
  • кандидоз пищевода
  • кандидоз бронхов
  • диссеминированный кандидоз

Кандидоз полости рта

 

1
  • žМенингит: туберкулезный и криптококковый
  • žТоксоплазмоз
  • ž Вирусный энцефалит: ВПГ, вирус varicellazoster , ЦМВ
  • žПМЛ: прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (JC-virus)
  • žЛимфома ЦНС
 1
  • žСимптомы: головная боль, лихорадка, изменение сознания, боль в шее, тошнота, слабость, поражение черепных нервов
  • žДиагностика: лабораторный анализ спинномозговой жидкости, посев спинномозговой жидкости
  • žЛечение: Амфотерицин B и флюконазол
  • žПрофилактика: немедленное начало АРВ, все, у кого был хоть один случай К. менингита, должны пожизненно принимать профилактический курс флюконазола 200 мг в сутки

1

  • žИнфекция приводит к образованию множественных кист головного мозга
  • žКлиническая картина церебрального токсоплазмоза
  • ›нарушения сознания
  • ›головная боль, лихорадка, судороги
  • ›очаговые неврологические симптомы (монопарезы, гемипарезы, двигательные нарушения, парезы черепных нервов, дисметрия, выпадения полей зрения, афазия)
  • ›признаки повышения внутричерепного давления
  • žДиагностика
  • ›КТ или МРТ – множественные контрастные кольцевидные очаги
  • ›IgG, IgM к токсоплазмам
  • ›биопсия головного мозга
  • žЛечение -ТМК/СМК 10 мг кг в сутки по ТМП 6 недель и более, далее по 0.5 дозы
  • žПрофилактика при СД4 < 100 кл мкл ТМП/СМК 160_800 1 раз в сутки ежедневно до повышения CD4 > 100 клеток/мкл в течение 3 месяцев
Церебральный токсоплазмоз
Церебральный токсоплазмоз
1
  • žдоноры
  • žиз очагов: бывшие в половом контакте с ВИЧ+ лицом или в сходных условиях по риску заражения ВИЧ
  • žпо клиническим показаниям (при наличии оппортунистических инфекций или ряда возможных признаков иммунодефицита) – как пациенты, так и аутопсийный материал
  • žполучающие частые гемотрансфузии
  • žдети от ВИЧ+ матерей или оформляющиеся в госучреждения
  • žпациенты с ИППП
  • žПИН, МСМ, ЖСБ
  • žпоступившие в следственный изолятор или приемник-распределитель
  • žмедработники в случае профессионального контакта
  • žвсе изъявившие пройти обследование, в том числе анонимно
  • žиностранцы
 1
  • žУ 90-95% зараженных антитела появляются в течение 3 мес. после заражения. Антитела к ВИЧ отсутствуют первые недели после заражения, в терминальной стадии заболевания их количество может заметно уменьшаться.
  • žСкрининговое исследование – ИФА: определение суммарных антител к ВИЧ.
  • ¡Ложноположительные результаты: у больных хроническими инфекциями (гепатитами, туберкулезом), аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, гемофилией, у беременных, у детей с первичными иммунодефицитами
 1
  • žИммунный блоттинг (Western Blot) – выявление антител к отдельным белкам вируса.
  • žОтличие состоит в том, что сыворотку пациента вносят на панель с отдельными вирусными белками, которые были электрофоретически «разогнаны» на отдельные фракции сообразно их молекулярной массе. Положительный результат по ВОЗ: сочетание 2 полос, соответствующих gp120 и gp41, по CDC: сочетание 2 из 3 – р24, gp120 и gp41.
  • žПри получении «неопределенного» результата в ИБ пациента ставят на диспансерный учет и обследуют на наличие антител в динамике (через 3 мес.).

1

Используется для:
  • žКачественная. Подтверждение

диагноза в сомнительных случаях,
до появления антител,
у ВИЧ-экспонированных детей
žКоличественная. Прогноз заболевания, определение показаний к противовирусному лечению, контроль его эффективности в динамике (количественный учет).

1
žМетод проточной цитофлюориметрии.
žВ проточном цитометре клетки крови разделяются по их размеру; добавленные меченные красителем моноклоновые антитела, соединяясь с комплиментарными им СД4 рецепторами лимфоцитов, вызывают изменение окраски рабочего раствора,  что определяется флюориметрически.
1
Цель – максимальное продление жизни больного и обеспечение сохранения ее качества.
  • žСнижение вирусной нагрузки
  • žВосстановление иммунитета
  • žПовышение качества жизни
  • žЛечебное воздействие
  • žЭпидемиологическое воздействие (уменьшение вероятности передачи)
  • žСоциально-экономическое воздействие (предупреждение инвалидизации и связанного экономического бремени)

1

1.Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NRTls):
зидовудин (азидотимидин, ретровир); диданозин (видекс); тенофовир (виреад); ламивудин (эпивир); абакавир (зиаген)
2.Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRIs):
невирапин (вирамун); ифавиренц
3.Ингибиторы протеазы (PI):
саквинавир (инвираза); ритонавир (норвир); нельфинавир; лопинавир/ритонавир (калетра)
4.Ингибиторы фузии (слияния):
Т-20 (фузеон)
5.Ингибиторы интегразы: ралтегравир
6.Ингибиторы корецепторов ССR5: маравирок.
 1
При ранении иглой или другим острым инструментом
žСразу вымыть поврежденное место с мылом
žПодержать раневую поверхность под струей проточной воды, чтобы дать крови свободно вытекать из раны
žВ отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук
НЕЛЬЗЯ!
  • Использовать сильнодействующие средства (спирт, йод) – ухудшают состояние раны
  • Сдавливать и тереть поврежденное место
  • Отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола
При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей на неповрежденную кожу
žНемедленно промыть загрязненный участок
žВ отсутствие проточной воды – обработать гелем или раствором для мытья рук
žНЕЛЬЗЯ
– Использовать сильнодействующие средства
– Тереть и скрести место контакта
– Накладывать повязку
При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза
žСразу промыть глаз водой или физиологическим раствором. Сесть, запрокинув голову, и попросить коллегу осторожно лить в глаз воду или физиологический раствор
žНе снимать контактные линзы во время промывания (создают защитный барьер). Снять линзы, после того как глаз промыт и обработать как обычно (безопасны для использования)
žНЕЛЬЗЯ
Промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором.