Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца

Атеросклероз(от греч. «аthere» – кашица, «skleros» –твердый) – патологический процесс, характеризующийся отложением липидов крови в стенках артерий, что сопровождается формированием фиброзной (атеросклеротической) бляшки, сужающей просвет сосуда.

Атеросклероз

Факторы риска развития атеросклероза

  • А. Модифицируемые (могут быть устранены).
  • 1. Дислипидемия (гиперхолестеринемия, атерогенная гиперлипопротеинемия – ЛПНП и ЛПОНП).
  • 2. Курение.
  • 3. Артериальная гипертензия.
  • 4. Ожирение.                                      
  • 5. Гиподинамия.
  • 6. Сахарный диабет.
  • 7. Частые психоэмоциональные стрессы.
  • 8. Гипергомоцистеинемия.
  • Б. Немодифицируемые (неустранимые).
  • 1. Отягощенная наследственность.
  • 2. Мужской пол, возраст старше 60 лет.

 

Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений

(Stary, 1995)

Тип (стадия)

Характеристика

 Тип I – начальные поражения Изменения эндотелия, наличие отдельных пенистых клеток
 Тип II – липидные полоски Скопления пенистых клеток, перегруженных липидами, образующих пятна и полоски
 Тип III – переходные поражения Сходен с типом II, но появляются внеклеточные липидные депозиты
 Тип IV – атерома Большие скопления липидов с образованием липидного ядра

Тип (стадия)

Характеристика

 Тип V – фиброатерома Имеет липидное ядро и покрышку
 Тип VI – осложненная

фиброатерома

 

Разрыв (надрыв) бляшки, кровоизлияние в бляшку, интрамуральные тромбозы

Стадии атеросклероза (А.Л. Мясников, 1965)

1. Начальный (доклинический) период наблюдается формирование атеросклеротических бляшек, имеет место гиперлипидемия, но нет клинических проявлений.

2 . Период клинических проявлений:

  • I – ишемическая стадия;
  • II – тромбонекротическая стадия;
  • III – фиброзная стадия.

Клиника атеросклероза

Общие проявления

  • 1. Признаки выраженного преждевременного старения.
  • 2. Раннее поседение волос на голове и груди (у мужчин).
  • 3. Множественные ксантомы и ксантелазмы.
  • 4. Симптом Франка – вертикальная или диагональная складка на мочке уха.
  • 5. Симптом Габриоли – обильный рост волос на ушных раковинах.
  • 6. Старческая дуга радужной оболочки глаза.

Лабораторная диагностика атеросклероза

1. Общий анализ крови – без изменений.

2. Биохимический анализ крови:

  • –         увеличение уровня холестерина, триглицеридов,
  • –         холестерина ЛПНП;
  • –         снижение холестерина ЛПВП;
  • –         увеличение коэффициента атерогенности (КА): КА = общий холестерин – холестерин ЛПВП/холестерин ЛПВП. Норма 3-3,5.

Инструментальная диагностика атеросклероза

Нарушения кровотока в артериях, утолщение и неровность стенок, уменьшение величины просвета артерий выявляются следующими методами.

  • 1. Рентгенконтрастная ангиография.
  • 2. Эхоангиография –  ультразвуковое сканирование применяется для исследования сонных и вертебральных артерии.
  • 3. Магнитно-резонансная ангиография.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

Синдром коронарной недостаточности это несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии или некрозу миокарда и развитию кардиосклероза.

Неатеросклеротические причины коронарной недостаточности

  • 1. Артерииты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу, системная красная волчанка, сифилис и др.).
  • 2. Травмы коронарных артерий.
  • 3. Спазм коронарных артерий.
  • 4. Эмболия коронарных артерий (инфекционный эндокардит, внутрисердечные тромбы, имплантированные клапаны и др.).
  • 5. Врожденные аномалии коронарных артерий.
  • 6. Другие причины – аортальные пороки сердца, тиреотоксикоз, гиперкоагуляция, осложнения катетеризации сердца.

Патогенез ИБС

Потребность миокарда в кислороде зависит от:

  • –         частоты сердечных сокращений;
  • –         сократимости миокарда;
  • –         напряжения левого желудочка во время систолы.

Снабжение миокарда кислородом зависит от величины коронарного кровотока, который определяется:

  • –  величиной сопротивления коронарных артерий (диаметр, эластичность);
  • –  величиной перфузионного давления в фазу диастолы (разница между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке).

Патогенетические факторы, способствующие

развитию ишемии миокарда

  • 1. Органическое сужение просвета коронарной  артерии атеросклеротическим процессом (бляшки, агрегаты тромбоцитов, тромбы).
  • 2. Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза, который изменяет реактивность артерий и делает их гиперчувствительными к воздействию неврогенных стимулов и факторов внешней среды.
  • 3. Снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться под влиянием метаболитов, возникающих в условиях повышения потребности миокарда в кислороде (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксантин).
  • 4. Дисфункция эндотелия, обусловленная атеросклерозом, характеризующаяся преобладанием прокоагулянтных, проагрегантных и сосудосуживающихся факторов.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ, 1984)

  • 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
  • 2. Стенокардия.
  • 2.1. Стенокардия напряжения.
  • 2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
  • 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV).
  • 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
  • 2.2. Спонтанная стенокардия.
  • 3.  Инфаркт миокарда.
  • 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).
  • 3.2. Мелкоочаговый.
  • 4. Постинфарктный кардиосклероз.
  • 5. Нарушения сердечного ритма.
  • 6. Сердечная недостаточность.

Внезапная коронарная смерть как форма ИБС

Внезапная коронарная смерть как форма ИБС – это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1-6 часов, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих установить какой-либо другой, кроме ИБС, диагноз.

Клинические признаки внезапной коронарной смерти:

  • –        потеря сознания;
  • –        остановка дыхания;
  • –        отсутствие пульса на сонных артериях;
  • –        отсутствие тонов сердца;
  • –        расширение зрачков;
  • –        бледно-серый оттенок кожи.

Стенокардия

Стенокардия – это форма ИБС, характеризующаяся приступообразными болями в области сердца, обусловленными ишемией миокарда (без развития некроза).

Признаки стенокардии (ВОЗ)

  • 1. Характер болей – сжимающий, жгучий, давящий.
  • 2. Локализация – загрудинная область или предсердная зона слева от грудины.
  • 3. Условия возникновения – физическая нагрузка или  эмоциональное напряжение.
  1. Продолжительность болевых ощущений – 2-3 мин (не более 10 ми).

5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина – через 3-5 мин, но не более 10 мин.

Стенокардия напряжения – клиническая форма стенокардии, характеризующаяся преходящими приступами болей в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде (повышение АД, тахикардия).

Стабильная стенокардия напряжения (ССН)

ССН – это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными болями в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

ФК стабильной стенокардии

  • I класс – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. Мощность освоенной нагрузки (W) не менее 750 кгм/мин (125 Вт), двойное произведение (ДП) – не менее 278 (ДП = ЧСС х АД сист./100).
  • II класс – небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. W = 450 -749 кгм/мин (75-100 Вт), ДП= 210-277.
  • III класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние менее 100-500 м, при подъеме на один этаж. W = 300-449 кгм/мин (50 Вт), ДП= 151-209.
  • VI класс – стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, среди сна. W = 150 кгм/мин (25 Вт), ДП= 150.

Прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Признаки прогрессирующей стенокардии:

  • –  увеличение интенсивности и продолжительности болей;
  • –  расширение зон иррадиации болей;
  • –  снижение величины нагрузки, вызывающей боли;
  • –  снижение эффективности нитроглицерина;
  • –  присоединение к боли новых симптомов (одышка, аритмии, выраженная слабость, потливость и др.);
  • –  присоединение к стенокардии напряжения стенокардии покоя.

Спонтанная стенокардия

Спонтанная стенокардия – (вариантная, вазоспастическая, Принцметалла) стенокардия – одна из форм ИБС, характеризующаяся стенокардией вследствие спазма коронарных артерий.

Особенности клиники спонтанной стенокардии:

  • –        отсутствие связи приступа болей с нагрузкой;
  • –        ночные и утренние приступы болей;
  • –        серии по 2-5 приступов с интервалами 5-60 минут;
  • –        провоцирующее влияние местного охлаждения и гипервентиляции;
  • –        быстропроходящий подъем ST на ЭКГ;
  • –        хорошая переносимость физических нагрузок вне приступа.

Нагрузочные ЭКГ-тесты

1. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем повышения потребности в кислороде:

  • –         велоэргометрия;
  • –         тредмил-тест;
  • –         чреспищеводная электрокардиостимуляция;
  • –         добутаминовая проба.

2. Тесты, провоцирующие ишемию миокарда путем снижения доставки кислорода:

  • –         проба с дипиридамолом;
  • –         проба с аденозином.

Другие инструментальные методы диагностики ИБС

  • 1. Холтеровское мониторирование ЭКГ – длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на дешифраторе.
  • 2. Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl. Радиоактивный таллий поглощается нормальным миокардом пропорционально степени его кровоснабжения. При стенозирующем атеросклерозе на сцинтиграмме появляются очаговые дефекты накопления изотопа.
  • 3. Коронарная ангиография – «золотой стандарт» диагностики поражения коронарных артерий, выраженности и распространенности атеросклероза. Осуществляется с помощью ангиографа путем введения в устья коронарных артерий контрастного вещества через катетор с последующей рентгенографией.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – одна из форм ИБС, характеризующаяся развитием локального некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Этиология инфаркта миокарда

  • 1. Атеросклероз коронарных артерий  и развитие в них тромбоза. Этот вариант ИМ является самостоятельной нозологической единицей, формой ИБС.
  • 2. Неатеросклеротическое поражение коронарных артерий. Этот вариант ИМ не является самостоятельной нозологической единицей, а считается синдромом других заболеваний.

Патогенез инфаркта миокарда

Патофизиологическая триада ИМ:

  • –   разрыв атеросклеротической бляшки;
  • –   тромбоз коронарной артерии;
  • –   коронароспазм.

Классификация ИМ

1. Глубина и обширность некроза

  • 1.1. Крупноочаговый или Q-инфаркт:
  • –   трансмуральный (с зубцом QS);
  • –   не трансмуральный (с патологическим зубцом Q).
  • 1.2. Мелкоочаговый или не-Q-инфаркт.

2. Локализация

  • –   ИМ левого желудочка;
  • –   ИМ правого желудочка;
  • –   ИМ предсердий.

3. Периоды ИМ:

  • –   прединфарктный;
  • –   острейший;
  • –   острый;
  • –   подострый;
  • –   постинфарктный.

4. Особенности клинического течения

4.1. Характер течения.

  • –  Продолженный ИМ – повторение болевого синдрома, подъема ST в первые 2-3 дня заболевания.
  • –  Рецидивирующий ИМ – возникновение новых очагов некроза в сроки 3-28 дней.
  • –  Повторный ИМ – возникновение новых очагов некроза позднее 28 дней.

4.2. Типичные и атипичные формы ИМ.

4.3. Осложненный или неосложненный ИМ.

Периоды ИМ

  • 1. Прединфарктный (продолжительный) период – может отсутствовать или длиться от нескольких часов до одного месяца. Протекает в виде одного из вариантов нестабильной стенокардии.
  •  2. Острейший период – это период, длящийся от момента возникновения коронарной окклюзии и вызванной ей резкой ишемии, до начала формирования некроза миокарда. Длительность от 30 мин до 2 час.

Провоцирующие факторы развития ИМ:

  • –        интенсивная физическая нагрузка;
  • –        психоэмоциональный стресс;
  • –        травмы и хирургические вмешательства;
  • –        выраженные переохлаждение и перегревание;
  • –        гипогликемия при сахарном диабете;
  • –        половой акт.

Атипичные формы ИМ

  • 1. Болевые атипичные формы ИМ:
  • –         абдоминальная;
  • –         периферическая.
  • 2. Безболевые атипичные формы ИМ:
  • –         астматическая;
  • –         церебральная;
  • –         аритмическая;
  • –         отечная;
  • –         бессимптомная (малосимптомная, стертая).

3. Острый период – характерно окончательное формирование и ограничение некроза, миомаляция, постепенное рассасывание некротических масс и замещение их рыхлой грануляционной тканью. Длительность вариабельна – от 2 суток до 14 дня. 

Признаки резорбционно-некротического синдрома

  • 1.  Лихорадка.
  • 2.  Лабораторные признаки: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимические маркеры воспаления:
  • – повышение уровня С-РП;
  • – повышение уровня серомукоида;
  • – повышение уровня фибриногена;
  • – повышение уровня 2-, γ –глобулинов;
  • 3. Признаки гибели кардиомиоцитов:
  • – МВ-КФК;
  • – миоглобин;
  • – тропонин I;
  • – АсАТ, АлАТ;
  • – ЛДГ1.

4. Подострый период – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и формированием рубца на месте некроза. Длительность периода – 6-8 недель.

5. Постинфарктный период – характеризуется полным укреплением рубца  и адаптацией сердечнососудистой системы и новым условием работы.

Длительность периода – 2-6 месяцев.

Топическая диагностика ИМ левого желудочка

Локализация ИМ Улавливающие отведения
I. ИМ передней стенки, включая

передне-боковые отделы:

–         передне-перегородочный;

–         передне-верхушечный;

–         передне-боковой;

–         верхний боковой;

–         распространенный (обширный)

передний;

–         распространенный (обширный)

передне-боковой.

 

 

V1, V2, (V3)

V3, V4

I, aVL, V5, V6

aVL

V1 – V6

 

I, aVL, V1 – V6

 

II. ИМ задней стенки, включая

заднебоковые отделы:

–         заднеперегородочный;

–         заднедиафрагмальный (нижний);

–         распространенный (обширный)

заднебоковой.

III. Циркулярный инфаркт верхушки

 

 

II, III, aVF, V1 -2

II, III, aVF

II, III, aVF, V4 -V6

 

I, II, III, aVL, aVF, V3 -V6 

Другие инструментальные методы диагностики ИМ

  • 1. Эхокардиография. Акинезия, гипокинезия, дискинезия желудочка сердца.
  • 2. Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с 99Тс-пирофосфатом.     Радиоактивный технеций накапливается только в зоне некроза («горячее пятно»).
  • 3. Магнитнорезонансная томография, КТ.  Позволяют выявить ишемизированные зоны миокарда, размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы, аневризму сердца.

Острый коронарный синдром (ОКС)

Острый коронарный синдром – любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать ИМ или нестабильную стенокардию.

Этот синдром включает:

  • –         инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
  • –         инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
  • –         нестабильную стенокардию.

В основе ОКС лежит – общий анатомический субстрат – тромбоз различной степени выраженности коронарных артерий над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия с последующим тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболией.

Подробная информация medical911.ru