АППЕНДИЦИТ

АППЕНДИЦИТ
Аппендицит

Аппендицит воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. В СССР ежегодно оперировалось по поводу острого аппендицита 1 млн. человек. Острым аппендицитом болеют люди всех возрастов, но максимальная заболеваемость в возрасте до 45 лет. У женщин аппендицит встречается в 2,8 раза чаще, чем у мужчин. Послеоперационная летальность при остром аппендиците составляет 0,1 – 0,2 %, а при его деструктивных формах 2 – 5 %.

Заболеваемость –  аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20-50 % всех больных, находящихся в хирургических стационарах. В последние годы в Беларуси отмечается тенденция к снижению заболеваемости острым аппендицитом.

                                        ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

  1. 1.   Инфекционная теория развития первичного аффекта в виде клина основанием в сторону серозы ( Аscoff ) .
  2. 2.   Гематогенная инфекция.
  3. 3.   Вирусная инфекция.
  4. 4.   Нейротрофическая теория ( Вгiin, Ricker, Русаков, Калитиевский ).
  5. 5.   Механическая причина
  6. 6.   Алиментарная причина ( мясо).
  7. 7.   Аллергическая причина.
  8. 8.   Роль лимфоидной ткани.

                 ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

  1. 1.   Нисходящее –  40-50 %
  2. 2.   Латеральное – 25 %
  3. 3.   Медиальное – 17-20 %
  4. 4.   Восходящее – 13 %

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

                                                 ( по В.Н. Колесову)

  1. 1.   Острая аппендикулярная колика
  2. 2.   Острый простой ( катаральный ) аппендицит
  3. 3.   Острый деструктивный ( флегмонозный, гангренозный, перфоративный)  аппендицит.
  4. 4.   Осложненный аппендицит ( образование инфильтрата, образование гнойника, развитие гнойного перитонита, пилефлебита, сепсиса).

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

  1. 1.   БОЛЬ. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства больных внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка с последующим  перемещением в правую подвздошную область ( симптом Кохера). В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. При ретроцекальном  и забрюшинном положении аппендикса боль может ощущаться в поясничной области, иррадиировать в правое бедро. При медиальном  расположении отростка боль может возникать около пупка. Как правило боль иррадиирует вниз.
  2. 2.   Анорексия, тошнота и рвота наблюдаются в 40-42 % случаев. Рвота чаще бывает однократной, носит рефлекторный характер и не приносит облегчения.
  3. 3.   Нарушения  функции кишечника. У некоторых больных при остром аппендиците наблюдается задержка стула. При тазовом расположении отростка могут быть поносы, тенезма.
  4. 4.   Дизурические расстройства. При расположении аппендиксаоколо мочеточника или мочевого пузыря могут наступать дизурические расстройства : учащенное и болезненное мочеиспускание , гематурия, иногда задержка мочи.
  5. 5.   Температура тела и частота пульса. У большинства больных острым аппендицитом наблюдается тахикардия и повышение температуры тела до субфибрильных  и более высоких цифр. При этом частота пульса не соответствует температуре « симптом ножниц».
  6. 6.   Объективные симптомы острого аппендицита:
  •     а) болезненность при пальпации в правой подвздошной области;
  •     б) мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое зависит от   локализации аппендикса, от степени распространенности воспалительного процесса на окружающие ткани, общего состояния больных, возраста, степени развития мышц брюшного пресса и подкожной жировой клетчатки и т.д. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка можно наблюдать ригидность мышц поясницы;
  •     в) симптом Щеткина – Блюмберга, признак Менделя;
  •     г) симптом Ровзинга;
  •     д) симптом Ситковского;
  •     е) симптом Воскресенского;
  •     ж) симптом Бартомье – Михельсона ( при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку болезненность выражена сильнее, чем на спине);

з) ректальный симптом ( болезненность при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата, разница в ректальной и кожной температуре превышает 1 градус Цельсия.

  1. 7.   Изменения в периферической крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление незрелых форм лейкоцитов.
  2. 8.   УЗИ  при подозрении на инфильтрат для исключения холецистита, определения выпота в брюшной полости, исключения внематочной беременности т.д

                                Дифференциальный диагноз..

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится со следующими заболеваниями, обязательно по симптомам ( см. таблицу ).

  1. I.    Заболевания органов грудной полости ( вне брюшной полости)/
    1. 1.   Острые заболевания легких и плевры
    2. 2.   Острые сердечные заболевания ( стенокардия, инфаркт миокарда).

II. Заболевания органов брюшной полости, при которых не требуется экстренное оперативное вмешательство:

  1. 1.   Аднексит
  2. 2.   Пельвеоперитонит
  3. 3.   Заболевания правой почки и мочевыводящих путей.
  4. 4.   Острый холецистит
  5. 5.   Острый панкреатит
  6. 6.   Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
  7. 7.   Терминальный илеит
  8. 8.   Острый дивертикулит

III. Заболевания, при которых требуется экстренное оперативное вмешательство:

  1. 1.   Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  2. 2.   Острая кишечная непроходимость
  3. 3.   Разрыв и перекрут яичника
  4. 4.   Внематочная беременность
  5. 5.   Перитонит любой этиологии

                                      Дифференциальный диагноз

Заболевание   Клинические данные Дополнительные методы исследования
Острый панкреатит Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского. Анализ мочи (амилазурия), УЗИ.
Прободная язва Внезапное начало («кинжальная» боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптом раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез. Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия  брюшной полости ( газ под диафрагмой), фиброгастроскопия.
Острый холецистит Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера  френикус симптом .Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье. Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, анализ мочи на желчные пигменты. УЗИ.
Острая кишечная непроходимость Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости ( чаши Клойбера). Исследование пассажа бария.
Почечная колика Беспокойное поведение больного .Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого. Дизурия. Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. Блокада по Лорин-Эпштейну, контрастная урография. УЗИ.
Внематочная беременность Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, симптом Куленкампфа. Нарушение менструального цикла. Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, лапароцентез, УЗИ.
Аднексит Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промтова. Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).УЗИ.

    Аппендицит  у детей.

  Клинические проявления острого аппендицита у детей старше 3-4 летнего возраста схожи с таковыми у взрослых. Острый аппендицит у детей младшего возраста характеризуется следующими особенностями: малая специфичность клинической картины, обусловленной неполноценностью координирующей роли ц.н.с. в раннем детском возрасте, склонностью к иррадиации нервных импульсов, обширностью висцеро-висцеральных  связей, быстрым наступлением интоксикации вследствие повышенной резорбтивной способности брюшины, сальника.

У детей 3-4 летнего возраста острый аппендицит начинается с общих явлений ( беспокойство, нарушение сна, высокая температура, частая рвота, жидкий стул, иногда со слизью. Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти не встречаются. Боли обычно локализуются в области пупка. Дети становятся пассивными, в постели принимают вынужденное положение ( лежат на правом боку с приведенными бедрами к животу). Выражение страдания на лице.

При объективном исследовании ориентируются на такие объективные симптомы, как место наибольшей болезненности, пассивное ( на высоте вдоха) напряжение  мышц внизу живота справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ребенка при осмотре не будить, при этом нередко используется медикаментозный сон ( в прямую кишку, в зависимости от возраста, вводится 10-25 мл 3 %  раствора хлоралгидрата).

У детей характерно быстрое развитие  деструкции в червеобразном отростке и раннее наступление осложнений ( чаще диффузного и разлитого перитонита, редко инфильтрат).

     Аппендицит у беременных.

  Течение аппендицита в первой половине беременности не отличается от его течения вне беременности. У беременных острый аппендицит встречается чаще, чем у остального населения, что обусловлено нарушением кровообращения при смещении вверх  и к наружи слепой кишки и аппендикса, а также повышением вирулентности микрофлоры в результате запоров и нарушения опорожнения червеобразного отростка.

Особенности клинического течения.

  1. 1.   Нетипичное расположение зоны болезненности вследствие смещения кверху слепой кишки и аппендикса.
  2. 2.   Слабо выраженный болевой синдром.
  3. 3.   Локальное напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга  могут быть слабо выраженными или вообще отсутствовать ( в результате перерастания мышц брюшного пресса и оттеснения воспалительного очага от передней брюшной стенки увеличенной маткой.
  4. 4.   Рвота не имеет диагностического значения.
  5. 5.   Характерны и полезны симптомы Ситковского, Бартомье Михельсона.

Все беременные независимо от сроков беременности с приступом острого аппендицита подлежат хирургическому лечению.

При сомнительной клинике у беременных лучше расширить показания  к операции независимо от сроков беременности.

 Аппендицит у лиц пожилого возраста

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита, что обусловлено пониженной реактивностью, склерозом сосудов аппендикса и т.д.

Симптомокомплекс у стариков имеет следующие отличительные особенности:

  1. 1.   В результате физиологического  повышения порога болевой чувствительности эпигастральную фазу болей больной часто не замечает.
  2. 2.   Рвота и тошнота встречаются чаще, но поздно, что связано со снижением рефлексов и развитием деструктивного процесса.
  3. 3.   Задержка стула не характерна в связи с возрастной анатомией кишечника, привычными запорами.
  4. 4.   Болезненность в правой подвздошной области при пальпации живота умеренная.
  5. 5.   Мышечное напряжение выражено слабо или отсутствует (атрофия мышц).
  6. 6.   Симптом  Щеткина-Блюмберга, как правило, хорошо выражен.
  7. 7.   Температура остается нормальной или субфебрильной.
  8. 8.   Заболевание часто осложняются развитием аппендикулярного инфильтрата при тазовой локализации – расстройство функции тазовых органов. 

    Лечение острого аппендицита

     Единственным методом лечения больных  острым  аппендицитом является ранняя экстренная операция. Аппендэктомия противопоказана только при наличии у больного аппендикулярного инфильтрата без признаков нагноения.

   Разрезы при аппендэктомии   

   1. Волковича- Дьяконова- Мак – Бурнея (косой разрез в правой подвздошной

области с раздвиганием мыщц).

  1. 2.   Леннандера (параректальный).
  2. 3.   Шпренгеля (поперечный)
  3. 4.   Срединная лапаротомия при распространенном перитоните.
  4. 5.   Лапароскопическое удаление.

      Способ обработки культи аппендикса

  1. 1.   Лигатурный (иногда применяется у детей), при лапароскопических операциях.
  2. 2.   Предварительно перевязанная кетгутом культя отростка погружается в стенку слепой кишки кисетным и Z- образным швами.
  3. 3.   Погружение не перевязанной культи в просвет слепой кишки кисетным и Z- образным швами почти не применяется).

                              Осложнения острого аппендицита 

  А. Возникающие до операции: 

  1. 1.   Перфорация червеобразного отростка.
  2. 2.   Перитонит местный и распространенный.
  3. 3.   Аппендикулярный инфильтрат.
  4. 4.   Аппендикулярный абсцесс.
  5. 5.   Флегмона забрюшинной клетчатки.

Б. Развивающиеся в послеоперационном периоде:

  1. 1.   Перитонит
  2. 2.   Абсцесс в области удаленного отростка
  3. 3.   Абсцесс дугласова пространства
  4. 4.   Поддиафрагмальный абсцесс
  5. 5.   Межпетельные абсцессы
  6. 6.   Пилефлебит и абсцессы печени
  7. 7.   Кровотечение в брюшную полость
  8. 8.   Острая кишечная непроходимость
  9. 9.   Кишечные свищи
  10. 10. Нагноение раны
  11. 11. Паротит
  12. 12. Тромбоэмболические осложнения

     Хронический аппендицит.

  Хронический аппендицит характеризуется жалобами на периодические болевые ощущения в правой подвздошной области. При пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, точкам Мак- Бурнея, Ланца, Кюммеля.

Различают простой и рецидивирующий хронический аппендицит.

Диагноз хронического аппендицита довольно сложен и может быть поставлен лишь после тщательного клинического обследования с исключением в первую очередь заболеваний почек, мочевыводящих путей, неспецифического мезаденита, колита, гельминтозов, а у женщин – патологии со стороны гениталий, у стариков – рака слепой кишки.

В настоящее время хронический аппендицит в абдоминальной хирургии – редкое заболевание.